潘輝

神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫療效分析

潘輝

目的探討硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫(CSDH)療效。方法 回顧性分析28例應(yīng)用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫的患者(觀察組)的臨床資料與同期采用鉆孔沖洗引流術(shù)治療的28例分隔型慢性硬膜下血腫(對(duì)照組)相比較。結(jié)果 觀察組的血腫清除率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫, 安全可靠, 血腫清除率高, 療效好, 復(fù)發(fā)率低。

神經(jīng)內(nèi)鏡；慢性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見病, 好發(fā)于中老年人,青壯年少見。手術(shù)多采用鉆孔引流術(shù)或YL-1型血腫穿刺針引流手術(shù)治療, 但分隔型慢性硬膜下血腫單純用上述兩種方法治療［1］, 手術(shù)很難徹底清除血腫, 術(shù)后復(fù)發(fā)率高, 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的不斷發(fā)展, 其作為治療CSDH的方法已得到廣泛應(yīng)用。本科2010年5月～2014年4月采用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療28例分隔型CSDH, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組28例患者, 男21例, 女7例, 年齡54～83歲, 平均年齡64.5歲。有明確外傷史者22例, 6例外傷史不詳。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈, 語(yǔ)言及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙, 精神或智力障礙, 意識(shí)障礙, 小便失禁等。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)：13～15分20例, 9～12分4例, 7～8分3例。5分1例。對(duì)照組28例患者, 男23例, 女5例；年齡49～79歲, 平均年齡54.8歲。其臨床表現(xiàn)、血腫量、影像學(xué)表現(xiàn)、GCS評(píng)分與觀察組相同。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 CT或MRI表現(xiàn) 兩組所有患者術(shù)前行CT檢查或MRI檢查顯示血腫內(nèi)有部分呈高密度或不均勻信號(hào), 血腫腔內(nèi)含條索樣分隔影。血腫均位于幕上, 均為單側(cè)血腫, 血腫量為50～160 ml。

1.3 儀器設(shè)備 德國(guó)產(chǎn)蛇牌AESCULAP系統(tǒng)硬性內(nèi)鏡, 3個(gè)工作通道的PE506A型成角內(nèi)鏡：視野方向30°, 鏡身直徑4 mm, Sony公司顯示器和視頻采集系統(tǒng)。

1.4 手術(shù)方法 兩組患者, 除患者有精神癥狀或其他情況無(wú)法配合應(yīng)用全身麻醉外, 其余常規(guī)采用局部麻醉。定位：對(duì)照組根據(jù)CT定位血腫最厚位置切皮并鉆孔, 觀察組取血腫后上邊緣處切皮并鉆孔。體位：對(duì)照組取仰臥位偏頭, 觀察組取側(cè)臥位, 擺放頭位使鉆孔位處于相對(duì)低位。對(duì)照組手術(shù)同常規(guī), 觀察組于麻醉生效后手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾, 在定位血腫后上邊緣處取直切口切開頭皮約3～5 cm, 顱骨鉆1骨孔,適當(dāng)擴(kuò)大骨孔達(dá)2.0～2.5 cm, “十”形切開硬腦膜, 可見到暗紅色陳舊性血腫液流出, 腦棉適當(dāng)部分堵塞引流口, 緩慢放出陳舊性血腫液。積血流出后置入硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡(不帶工作套管), 以常規(guī)手術(shù)用吸引器于鞘外配合內(nèi)鏡, 促進(jìn)血腫排出,同時(shí)邊觀察邊深入, 對(duì)混雜密度的血腫仍有血凝塊未溶解者,在內(nèi)鏡引導(dǎo)下, 于鞘外以吸引器將其吸出。對(duì)于分隔, 于鞘外在先電凝其上的細(xì)小血管后, 用剪刀銳性打通, 若隔膜較薄并無(wú)血管, 可直接以鏡端穿透, 滲血點(diǎn)同時(shí)電凝止血, 并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將沖洗管置入分隔的腔隙內(nèi)徹底沖洗至清亮。通過(guò)內(nèi)鏡觀察血腫腔沖洗液清亮, 無(wú)活動(dòng)性出血。將帶有側(cè)孔的軟質(zhì)硅膠引流管置入血腫腔的最前端, 再次反復(fù)沖洗以促進(jìn)顱內(nèi)積氣排出, 注入生理鹽水后夾管, 逐層縫合。整個(gè)操作過(guò)程中, 如鏡頭被血性液體污染影響視野, 以生理鹽水沖洗干凈。如無(wú)上述情況無(wú)需帶沖洗鞘持續(xù)沖洗。術(shù)后均采取頭低腳高位, 給予抗生素預(yù)防感染, 不用脫水藥及止血藥, 根據(jù)患者心功能情況適量補(bǔ)充2000～3000 ml液體(鹽水＞1000 ml), 48 h內(nèi)拔出引流管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組及對(duì)照組術(shù)后癥狀均明顯改善, 均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,均無(wú)死亡患者。兩組分別于術(shù)后1～2周, 術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查頭部CT對(duì)比, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1, 表2。

表1 兩組患者術(shù)后1～2周行CT檢查血腫腔的變化(n)

表2 兩組患者術(shù)后2～3個(gè)月行CT檢查血腫腔的變化(n)

3 討論

CSDH 是顱腦損傷中常見病, 好發(fā)于老年人, 系外傷后3周以上開始出現(xiàn)的癥狀, 位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間, 具有包膜的血腫, 占顱內(nèi)血腫的1/10［2］。目前鉆孔引流術(shù)作為常規(guī)手術(shù)方法, 它具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn), 且不受麻醉方式的限制, 但對(duì)于那些分隔型慢性硬膜下血腫效果欠佳, 血腫復(fù)發(fā)率高。本研究結(jié)果顯示利用神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外技術(shù)改變了盲目下沖洗引流, 從而直視下清除血腫, 提高了療效, 降低了復(fù)發(fā)率。CSDH的病因尚不明確, 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)殘留是術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的主要原因［3］。老年人CSDH是在發(fā)生腦萎縮的基礎(chǔ)上, 輕微頭部外傷導(dǎo)致橋靜脈破裂出血的可能性最大, 其次為靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆?；蛴材は滤鍪軗p出血。觀察組在神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下到達(dá)血腫腔的深部, 在直視下將血腫及FDP沖洗干凈, 同時(shí)也不容易損傷血腫壁及腦組織, 從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和血腫復(fù)發(fā)。而對(duì)照組具有盲目性, 不能將血腫腔內(nèi)尤其是附著在血腫壁上的FDP沖洗干凈, 易穿破血腫包膜誤傷腦組織,造成腦脊液漏后又容易導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)［4］。

綜上所述, 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速, 微創(chuàng)已成為現(xiàn)代神經(jīng)外科趨勢(shì)之一, 硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫應(yīng)作為首選, 是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

［1］ 袁云鵬, 蔣永進(jìn), 劉艷艷.單孔微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫115例血腫.重慶醫(yī)學(xué), 2008, 37(12):1355-1356.

［2］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).第4版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2008:442-443.

［3］ 郭世文, 閆忠軍.慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的研究進(jìn)展.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2010, 9(1):84-85.

［4］ 楊承勇, 熊云彪, 楊恒, 等.內(nèi)鏡輔助下鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫.中華創(chuàng)傷雜志, 2013, 29(8):743-745.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.049

2014-12-25］

132000 吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院