李 通 樊青曼 邊英新 沈毅慧 王 偉 王淑云 王 偉

隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，左半結(jié)直腸癌引起的急性腸梗阻患者越來(lái)越多。對(duì)于急性左半結(jié)直腸癌性腸梗阻，傳統(tǒng)的處理措施是姑息性腫瘤切除＋近端造口＋遠(yuǎn)端結(jié)腸封閉，數(shù)月后擇期行結(jié)腸造口回納術(shù)[1]，患者需遭受兩次手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。最有效的治療手段是根治性手術(shù)切除Ⅰ期吻合，有報(bào)道指出[2]，術(shù)前實(shí)施經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療可有效清潔腸道，緩解梗阻癥狀，提高Ⅰ期手術(shù)率。為更好的指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)將本研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2010年10月至2014年10月共收治急性左半結(jié)直腸癌性腸梗阻患者72例，確診依據(jù)腹部平片、腹部CT、電子結(jié)腸鏡、鋇灌腸和病理活檢[3]，治療前均有腹脹、腹痛、排便、排氣困難、嘔吐等不同程度的梗阻癥狀。將其隨機(jī)分為兩組，每組36例。對(duì)照組男性男23例，女13例；年齡46～82歲，平均（56.3± 5.1）歲；腫瘤大小3.6～6.8 cm，平均（5.2± 0.3）cm；梗阻部位：降結(jié)腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌18例，直乙交界處癌2例，直腸癌11例；腫瘤TNM分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期17例，Ⅳ期5例；觀察組男性男25例，女11例；年齡48～83歲，平均（57.5± 4.8）歲；腫瘤大小3.0～7.0 cm，平均（5.1± 0.4）cm；梗阻部位：降結(jié)腸癌8例，乙狀結(jié)腸癌13例，直乙交界處癌3例，直腸癌12例；腫瘤TNM分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期18例，Ⅳ期3例；兩組患者的年齡、性別、腫瘤大小、梗阻部位和腫瘤TNM分期等因素的分析，P>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、方法

觀察組經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療[4]，選擇長(zhǎng)120 cm，直徑7.3 mm的CLINY經(jīng)肛型腸梗阻減壓管套件，術(shù)前禁食，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，肌注安定5～10 mg，654-2 10 mg鎮(zhèn)靜、解痙。插導(dǎo)管時(shí)在結(jié)腸鏡輔助和X線透視下將導(dǎo)絲置入梗阻近端擴(kuò)張的結(jié)直腸內(nèi)，退出腸鏡，沿導(dǎo)絲插入支撐導(dǎo)管，先端越過(guò)狹窄段，沿導(dǎo)絲及支撐導(dǎo)管插入擴(kuò)張?zhí)綏l，保留擴(kuò)張?zhí)綏l3～5 min后拔除，沿導(dǎo)絲及支撐導(dǎo)管插入腸梗阻減壓管，先端越過(guò)狹窄段，經(jīng)腸梗阻減壓管注入造影劑證實(shí)擺放位置良好，向腸梗阻減壓管球囊內(nèi)注入滅菌蒸餾水30 mL，X線透視下確認(rèn)球囊擴(kuò)張良好后，拔除硬導(dǎo)絲及支撐導(dǎo)管，保留腸梗阻減壓管并接“Y型”接頭和負(fù)壓吸引器，置管成功后可見(jiàn)糞性腸內(nèi)容物引出。病人返回病房立即開(kāi)始腸道沖洗，第1～3 d，溫生理鹽水100 mL，每3 h沖洗1次；甲硝唑注射液100 mL，2次/d，3 d后根據(jù)患者梗阻癥狀解除后引流物情況，逐漸增加生理鹽水沖洗量，總量至2 000 mL/d，每日記錄入、出水量，注意保持導(dǎo)管通暢。沖洗5～7 d左右，每2 d復(fù)查腹部平片，直至梗阻解除，引流液無(wú)糞渣或僅有少許糞渣，行Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)。

對(duì)照組常規(guī)給予鼻胃管持續(xù)胃腸減壓治療，記錄每日經(jīng)鼻胃管引流出的氣體、液體量，每2 d復(fù)查腹平片，了解腸管積氣、積液情況，視患者病情最多觀察5 d，給予手術(shù)治療。

兩組患者入院后均給予禁食水、補(bǔ)充電解質(zhì)，抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)等支持治療。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：大量積糞，腸道擴(kuò)張，大量塊狀積糞，污染嚴(yán)重；少量積糞，少量不成形糞便和糞塊；清潔，腸道空虛，基本無(wú)腸內(nèi)容物。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Ⅰ期手術(shù)率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹痛、腹脹緩解時(shí)間、術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后切口感染、吻合口瘺和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用SPSS 18.0的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中腸道清潔情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療后，術(shù)中腸道清潔情況明顯優(yōu)于行常規(guī)鼻胃管減壓治療的對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后切口感染、吻合口瘺和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

二、兩組手術(shù)方式選擇及手術(shù)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組36例患者行經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療后，29例成功實(shí)施腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)并Ⅰ期吻合，2例因冰凍骨盆實(shí)施姑息性造口術(shù)，5例因腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移進(jìn)行保守治療，對(duì)照組36例患者行常規(guī)鼻胃管減壓治療后，13例成功實(shí)施腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)并Ⅰ期吻合，19例實(shí)施腫瘤切除＋近端造口＋遠(yuǎn)端暫時(shí)性封閉術(shù)，4例因冰凍骨盆實(shí)施姑息性造口術(shù)，觀察組患者Ⅰ期手術(shù)率（80.56%）明顯高于對(duì)照組（36.11%），統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析，χ2=40.65，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹痛、腹脹緩解時(shí)間和術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)中腸道清潔情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

表2 兩組手術(shù)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間（d）觀察組 36 89.5±13.2 55.3±8.1 48.3±7.9 3.2±0.4對(duì)照組 36 138.4±30.8 163.7±14.9 67.4±6.2 5.7±0.9 t值 - 8.76 38.35 14.41 15.23 P值 - 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后腹痛、腹脹緩解時(shí)間（d）

討 論

結(jié)直腸癌患者有7%～28%以急性完全性或不完全性腸梗阻為首發(fā)癥狀[6]，其中急性左半結(jié)直腸癌性腸梗阻預(yù)后最為不良。由于回盲瓣的存在，與腫瘤梗阻部位形成閉合腸袢，結(jié)腸內(nèi)容物滯留，引起閉袢性腸梗阻，隨著病程延續(xù)，腸管充血擴(kuò)張，嚴(yán)重者菌群失調(diào)，腸內(nèi)菌群移位，誘發(fā)敗血癥或感染中毒性休克[7]。

對(duì)于急性左半結(jié)直腸癌性腸梗阻的治療，由于術(shù)前常規(guī)鼻胃管減壓治療很難使腸管水腫完全消退，Ⅰ期吻合術(shù)后感染和吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)病率較高，分期手術(shù)仍是目前較一致的處理措施，先行腫瘤切除并結(jié)腸造瘺，后擇期回納結(jié)腸造瘺口[8]，但分期手術(shù)不僅需接受兩次手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)后腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大。專家指出[9]，綜合考慮上述因素，術(shù)前行經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療急性左半結(jié)直腸癌性腸梗阻，可有效降低腸腔內(nèi)壓力，減輕腸壁水腫，提高Ⅰ期手術(shù)率。

解除梗阻并根治性切除腫瘤是急性左半結(jié)直腸癌性腸梗阻患者的最終治療目標(biāo)，術(shù)前行經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療是先解除梗阻，后手術(shù)根治性切除腫瘤。行經(jīng)肛型腸梗阻減壓管減壓后，腸梗阻得以緩解，腸道菌群移位所致菌血癥得以控制，感染和水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂得以糾正，術(shù)前全身狀況和腸道準(zhǔn)備充分，患者能夠更好的耐受手術(shù)[10]。本臨床調(diào)查同樣證實(shí)：急性左半結(jié)直腸癌性腸梗阻患者行經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療后，腸道清潔情況更佳，Ⅰ期手術(shù)率達(dá)80.56%，而行常規(guī)鼻胃管減壓治療后僅為36.11%，同時(shí)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹痛、腹脹緩解時(shí)間和術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后切口感染、吻合口瘺和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低。

總之，經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療急性左半結(jié)直腸癌性腸梗阻，能夠有效解除梗阻，清潔腸道，提高患者手術(shù)耐受性，提高Ⅰ期手術(shù)率，降低術(shù)后并發(fā)癥，推薦臨床推廣應(yīng)用。

1 張玉國(guó).經(jīng)肛導(dǎo)管置入聯(lián)合早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在結(jié)直腸癌性腸梗阻治療中的價(jià)值.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(20):4976-4977.

2 Luigiano C,Ferrara F,Pellicano R,et al.Short-and long-term outcomes of self-expanding metal stent placement as a bridge to surgery for acute left-sided colorectal cancer obstruction.Minerva Chir,2011,66(6):501-508.

3 張宇光,周曉初,陳潔生,等.左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻一期切除吻合器端側(cè)吻合的臨床分析.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(4):360-361.

4 劉祺,蘇冀,羅維珍,等.經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入清洗減壓在急性梗阻性左半結(jié)直腸癌治療中應(yīng)用價(jià)值的研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30(3):221-223.

5 蔣邦好,梁偉雄,謝志榮,等.腸梗阻導(dǎo)管減壓后一期手術(shù)救治梗阻性左半結(jié)直腸癌.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(4):15-16.

6 藺兵虎.大腸癌并發(fā)腸梗阻一期手術(shù)治療的療效及并發(fā)癥觀察.實(shí)用癌癥雜志,2014,29(4):475-479.

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