毛景濤

食管癌發(fā)病率在全球腫瘤中居第八位，死亡率居第六位。食管癌的發(fā)生與個人生活方式、習慣有關，長期食用含亞硝胺類化合物較高的食物，易引發(fā)食管癌[1]。由于微創(chuàng)技術的發(fā)展，電視胸腔鏡技術逐漸在食管癌根治術中開展，我院對120例食管癌患者進行手術治療，探討全胸腔鏡聯合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術治療食管癌的臨床價值，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2011年1月至2015年1月于我院治療的食管癌120例納入本研究，所有患者入院時均行胃鏡檢查、上消化道造影與活組織檢查，確診為食管癌。術前采用頸部超聲檢查與胸、腹部增強CT檢查對食管癌進行分期。病例選取標準：KPS評分＞80分[2]，且預計生存年限＞1年；無精神疾病、未發(fā)生遠處轉移、無其他腫瘤、無心、肺、腎等重要臟器疾病者，對此次研究知情同意參加，依從性好者。根據手術方法的不同分為觀察組和對照組，觀察組男性42例，女性18例，年齡41～75歲，平均年齡（55.4±4.3）歲；病變部位：食管上段癌12例，食管中段癌36例，食管下段癌12例；病變分期：T3N0M0 11例，T2～3N1M0 49例；病理類型：鱗癌57例，腺癌3例。對照組男性38例，女性22例，年齡42～74歲，平均年齡（55.3±4.4）歲；病變部位：食管上段13例，食管中段38例，食管下段9例；病變分期：T3N0M0 9例，T2～3N1M0 51例；病理類型：鱗癌58例，腺癌2例。兩組性別、年齡、病變部位、分期、類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

二、手術方法

1.對照組

按照常規(guī)全麻下三切口步驟進行手術。右胸后外側切口、上腹正中切口、左頸胸鎖乳突肌前緣切口依次行食管癌切除、三野淋巴清掃，然后經過食管床將管狀胃提至頸部進行吻合。

2.觀察組

行全麻雙腔氣管插管，在電視胸腔鏡引導下將食管分離出來并切除，清掃淋巴結。改變患者體位為左側臥位，于右胸行三個切口，使用血管直線切割縫合器切斷奇靜脈，游離胸頂至膈下段的食管，清掃區(qū)域淋巴結。游離胃：將患者體位換為平臥位，在上腹正中行5.0 cm長切口，將腹腔鏡器械經過臍下切口置入腹部，對胃大小彎網膜進行游離，結扎胃左動脈，再清掃區(qū)域淋巴結；把胃提到切口外，用直線切割縫合器將殘余胃沿著胃小彎做成管狀，然后使用絲線將胃底、下段食管縫合。胃與食管吻合：在左胸鎖乳突肌前緣處做一個切口，將上段食管游離，經右胸食管床將管狀胃拉到頸段，對食管胃端側進行手工吻合。

四、觀察指標

手術時間、淋巴結清掃數目、術中出血量、ICU時間、住院時間；術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、肺部感染、吻合口瘺、切口液化、聲音嘶啞、胃排空不良。

五、統(tǒng)計學處理

本次研究統(tǒng)計數據錄入EXCEL（03版）校對，計量資料采用標準差、均數表示，行t檢驗。分類指標采用%表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組各項手術相關指標比較

觀察組手術時間、ICU時間、住院時間均明顯短于對照組，且淋巴結清掃數目多于對照組，術中出血量少于對照組，見表1。

二、兩組術后并發(fā)癥比較

表1 兩組各項手術相關指標比較 （±s）

表1 兩組各項手術相關指標比較 （±s）

注：*與對照組相比，P＜0.05。

組別 n觀察組 60對照組 60 t值 -P值 -手術時間（min） ICU時間（d） 住院時間（d） 淋巴結清掃數（枚） 術中出血（mL）211.4±73.2* 3.3±0.4* 9.7±3.0* 44.6±21.8* 214.6±50.4*279.4±83.1 3.6±0.8 12.8±3.9 32.6±20.0 581.3±51.9 4.75 2.59 4.88 3.14 39.26 0.0000 0.0106 0.0000 0.0021 0.0000

觀察組不良反應發(fā)生率為8.33%，明顯低于對照組的23.33%（P<0.05），見表 2。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較 （n）

討 論

食管癌臨床較為常見。手術是治療食管癌的主要手段，較為常用的手術措施有全胸腔鏡輔助下小切口食管癌切除術與常規(guī)切口手術，其中全胸腔鏡輔助下食管癌根治術與其他手術方法相比，具有創(chuàng)傷小，術后易恢復等優(yōu)點，受到國內外研究者的重視并使患者受益[3]。有學者[4]提出，胸腔鏡手術時間、淋巴結清掃均好于常規(guī)手術，且術中出血量也相對較少。在本研究中，觀察組不但手術時間、住院時間短于對照組，而且淋巴結清掃數目也較多，術中出血量也少，這與大多數研究[5-6]報道一致。

由于增強CT掃描可對食管癌進行準確分期，并能夠觀測、了解淋巴結狀況，這有利于降低中轉開腹、開胸的機率，因此，術前患者行胸、腹部增強CT掃描對食管癌的診斷具有重要價值[7]。同時借助超聲刀，有助于提高全胸腔鏡聯合非氣腹腹腔鏡輔助下食管癌根治術的操作性，提高手術效率，縮短手術時間[8]。在實施手術的過程中，先從游離、分離食管下段開始，再逐步向上分離食管上段，這可維持食管周圍的張力，使食管解剖間隙暴露出來，降低誤傷氣管的風險[9]。另外，超聲刀止血效果較理想，但在清掃淋巴結時，由于超聲刀可對神經造成熱損傷，因此需與電鉤一同使用。在進行胸部手術過程中，需在胸腔鏡下進行所有操作，取小切口，有利于維持肋骨處于生理狀態(tài)，而手術器械的進出更方便、更省時，同時，牽拉食管，使手術進展更順利。另外兩個切口也不會對患者皮膚外觀造成較大的影響[10]。采用吸引器與分離鉗對T3期腫瘤進行分離時，可先分離腫瘤之外的組織，然后再切除食管旁淋巴結。本研究中，雖然大多處于T3期的腫瘤還尚未侵襲到鄰近器官，但已侵襲到外膜。盡管腫瘤組織較大，但食管后間隙在牽拉作用下也增大，因此可在胸腔鏡下分離食管腫瘤，手術效果與直視手術相同[11]。目前，食管癌手術，大多是在氣腹下采用多個Trocar口分離胃的方法，但該方法需將胃小彎切除，并且在形成管狀胃時，需先將胃與賁門通過上腹部切口牽拉出來，這些操作無疑增加了手術時間，而且，在分離賁門時，氣體易進入胸腔[12]。由此可見，采用全胸腔鏡聯合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術可有效縮短手術時間，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，對肥胖患者也適用。

綜上所述，與常規(guī)三切口手術相比，采用全胸腔鏡聯合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術可縮短手術時間，對淋巴結的清除效果較好，能有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高，值得臨床應用。

1 郭明,胡蒙,孫曉雁,等.全胸腔鏡聯合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術與常規(guī)手術的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(1):53-56.

2 段東奎.全胸腔鏡聯合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術與常規(guī)手術的療效比較.實用醫(yī)學雜志,2015,31(4):580-583.

3 章靚,陳新華,張仁泉,等.聯合腔鏡食管癌根治手術與常規(guī)手術相關炎性指標及痰量的比較.中國醫(yī)藥,2013,8(11):1588-1590.

4 Guo M,Xie BY,SunXY,et al.Clinically Comparative Research Between Total-thoracoscope Combined with laparoscopic and Laparoscopic Radical Surgery for Esophageal Cancer and Conventional Surgery.Journal of Chinese-German Journal of Clinical Oncology(English version),2013,12(2):68-71.

5 郭海周,王建軍,周福有,等.管狀胃對食管癌切除術后并發(fā)癥的改善作用.中華胃腸外科雜志,2011,14(1):65-66.

6 Jia N,Wen X,Zhang N,et al.Younger age of onset and multiple primary lesions associated with esophageal squamous cell carcinoma cases with a positive family history of the cancer suggests genetic predisposition.Chin Med J(Engl),2014,127(15):2779-2783.

7 樓楊勇,吳躍明,馮江,等.胸腔鏡下食管癌手術對術后早期肺功能影響的臨床研究.中國內鏡雜志,2010,16(12):1250-1252.

8 陳保富,朱成楚,王春國,等.胸腔鏡腹腔鏡聯合手術與開放手術治療食管癌的同期臨床對照研究.中華外科雜志,2010,48(16):1206-1209.

9 杜志泉,潘廣,許成平.金屬內支架在食管癌姑息性治療中的應用.現代消化及介入診療,2013,18(2):111-113.

10 張裔良,馬龍飛,馬曉,等.常規(guī)吻合器行全腔鏡Ivor-Lewis食管癌根治術的安全性和近期療效.中華胸心血管外科雜志,2013,29(11):641-643,648.

11 賀學強,張清勇,唐婷,等.食管癌內鏡下支架植入聯合化療藥物注射臨床觀察.現代消化及介入診療,2012,17(5):295-296.

12 Shirai K,Tamaki Y,Kitamoto Y,et al.Prognosis was not deteriorated by multiple primary cancers in esophageal cancer patients treated by radiotherapy.J Radiat Res,2013,54(4):706-711.