沈揚(yáng)，俞遜婕，方年，楊朝暉

(浙江省臺州市第一人民醫(yī)院 感染科，浙江 臺州 318020)

肝硬化為臨床常見慢性進(jìn)行性肝病，而長期高病毒載量(HBV-DNA≥107拷貝/mL)的存在是導(dǎo)致肝硬化的重要原因[1-2]，早期由于肝臟代償功能較強(qiáng)患者無明顯癥狀，后期主要表現(xiàn)為肝功損傷以及門脈高壓，受累多系統(tǒng)，晚期常出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、腹水、繼發(fā)感染、癌變等并發(fā)癥[3-4]。肝硬化是由于組織結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致的肝功能障礙，目前尚無有效根治方法，主要在于早期發(fā)現(xiàn)，及時阻止病程進(jìn)展[5-6]。近年研究發(fā)現(xiàn)熊去氧膽酸尚具有保護(hù)肝細(xì)胞膜和改善免疫的作用，本研究探討熊去氧膽酸對HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者抗病毒療效及安全性，對患者外周血Th17、Treg水平影響現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月至2014年2月浙江省臺州市第一人民醫(yī)院感染科診治的80例HBeAg陽性高病毒載量乙型肝硬化患者，男48例，女32例;年齡33～58歲，平均年齡(51.6±5.7)歲，依據(jù)Child-Pugh評分標(biāo)準(zhǔn)，25例 A級，27例 B級，28例C級。按2010年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》中有關(guān)乙肝肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者HBeAg陽性，且HBV-DNA≥107拷貝/mL。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各40例。其中觀察組男25例，女15例，年齡33～57歲，平均年齡(50.9±6.0)歲，12例A級，13例B級，14例C級;對照組男23例，女17例，年齡33～58歲，平均年齡(52.3±5.4)歲，13例A級，14例B級，14例C級。對照組與觀察組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝惡性腫瘤，腎功能不全，自身免疫性肝炎和嚴(yán)重心腦血管疾病，代謝性肝病，藥物性肝炎，精神病患者等。

1.3 治療方法 對照組患者根據(jù)病情給予常規(guī)對癥治療，觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上加服熊去氧膽酸片[格林菲爾德(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024014]50 mg/d，療程12個月。治療前患者均簽署知情同意書，隨訪時間12個月。

1.4 指標(biāo)檢測 治療過程中患者血常規(guī)、肝功、HBV等監(jiān)測，采用實(shí)時熒光定量PCR法檢測HBV-DNA的含量(杭州艾康生物技術(shù)有限公司)，采用ELISA法檢測血清乙型肝炎病毒標(biāo)記物(上海實(shí)業(yè)科華生物技術(shù)有限公司);采用Olympus AU2700型全自動生化分析儀測定肝功能相關(guān)指標(biāo)。患者于治療前后清晨空腹抽取外周血3 mL，細(xì)胞分離培養(yǎng)后流式細(xì)胞儀檢測(美國Becton-Dickson公司)，記錄Th17、Treg細(xì)胞占外周血CD4+淋巴細(xì)胞比例[7]。

1.5 隨訪 患者治療過程中定期監(jiān)測肝腎功能/HBV-DNA定量，隨訪時間12個月，觀察并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗;計量資料用“”表示，采用 t檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后肝功指標(biāo)情況比較 與治療前比較，治療后觀察組ALT、AST、ALB、TBil水平均顯著性降低(P＜0.01)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組ALT、AST、ALB、TBil水平均顯著性降低(P＜0.01)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;治療后觀察組ALT、AST、ALB、TBil水平均顯著性低于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 患者治療前后ALT、AST、ALB、TBil水平比較()Tab.1 Comparison of levels of ALT，AST，ALB，TBil of patients before and after treatment()

表1 患者治療前后ALT、AST、ALB、TBil水平比較()Tab.1 Comparison of levels of ALT，AST，ALB，TBil of patients before and after treatment()

＊＊P ＜0.01，與治療前比較，compared with before treatment;ΔΔP ＜0.01，與對照組比較，compared with control group

組別 例數(shù) 時間 ALT(U/L) AST(U/L) ALB(g/L) TBil(μmol/L)對照組 40 治療前 106.5±17.8 151.5±33.1 123.7±16.4 68.2±14.9治療后 72.4±18.3＊＊ 92.1±22.7＊＊ 78.9±15.4＊＊ 49.4±16.1＊＊觀察組 40 治療前 105.2±22.9 152.8±19.8 124.2±17.1 66.9±13.2治療后 36.9 ±11.6＊＊ΔΔ 47.6 ±12.1＊＊ΔΔ 43.2 ±6.7＊＊ΔΔ 28.7 ±7.5＊＊ΔΔ

2.2 患者治療后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、HBV-DNA下降幅度比較 治療后，2組患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、HBV-DNA下降幅度比較，觀察組的 HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率(85.0%)顯著高于對照組(7.5%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=48.322，P ＜0.01);觀察組的HBV-DNA下降幅度顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.490，P ＜0.01)，見表2。

表2 患者治療后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、HBV-DNA下降幅度比較Tab 2 Comparison of the negative rate and descend range of HBr-DNA of patients after treatment

2.3 患者治療后ATL復(fù)常率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較 治療后，2組患者ATL復(fù)常率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較，觀察組的ATL復(fù)常率(52.5%)顯著高于對照組(15.0%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.579，P ＜0.01);觀察組的 HBeAg轉(zhuǎn)陰率(57.5%)顯著高于對照組(17.5%)，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.653，P ＜0.01)，見表3。

表3 患者治療后ALT復(fù)常率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較(%)Tab 3 Comparison of the recovery rate of ALT，HBeAg negative rate of patients after treatment(%)

2.4 患者治療后并發(fā)癥情況比較 80例患者經(jīng)治療后隨訪12個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較，其中觀察組患者均未出現(xiàn)死亡、原發(fā)性肝細(xì)胞癌、自發(fā)性腹膜炎，出現(xiàn)消化道出血2例(5.0%)，對照組死亡1例(2.5%)，原發(fā)性肝細(xì)胞癌 2例(5.0%)，自發(fā)性腹膜炎3例(7.5%)，消化道出血3例(7.5%)，2 組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.01，χ2=2.05，χ2=3.12，χ2=0.21，P ＞0.05)。

表4 患者治療后并發(fā)癥情況比較[n(%)]Tab 4 Comparison of complications of patients after treatment[n(%)]

2.5 患者治療后Th17、Treg細(xì)胞比例變化 乙肝患者經(jīng)過治療后，2組患者Th17水平升高，Treg水平降低，觀察組Th17水平顯著高于對照組，Treg水平顯著低于對照組，Th17/Treg比值高于對照組(P＜0.01)。

表5 患者治療后Th17、Treg細(xì)胞比例變化()Tab 5 Change in the ratio of Th17，Treg cells of patients after treatment()

表5 患者治療后Th17、Treg細(xì)胞比例變化()Tab 5 Change in the ratio of Th17，Treg cells of patients after treatment()

＊＊P ＜0.01，與治療前比較，compared with before treatment;ΔΔP ＜0.01，與對照組比較，compared with control group

組別 例數(shù) 時間 Th17細(xì)胞(%) Treg(%) Th17/Treg 比值對照組 40 治療前 2.06±1.08 9.15±1.21 0.23±0.08治療后2.11±0.83 8.86±1.07 0.24±0.09觀察組 40 治療前 2.05±1.05 9.18±1.08 0.22±0.10治療后 2.84±0.86＊＊ΔΔ 7.46±1.01＊＊ΔΔ 0.36±0.07＊＊ΔΔ

3 討論

乙肝肝硬化患者主要發(fā)病機(jī)制為乙肝病毒復(fù)制造成肝組織長期炎癥，有效控制乙肝病毒復(fù)制可改善肝功能，保護(hù)肝組織，因此，在乙肝肝硬化患者治療中抑制乙肝病毒復(fù)制具有關(guān)鍵作用[7-8]。慢性乙肝患者肝組織與血清HBV-DNA水平相關(guān)，由于不是直線相關(guān)，慢性乙肝患者血清HBV-DNA載量水平不能推測肝組織HBV-DNA水平，肝硬化患者均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療[9-10]，目前對于親水性膽酸藥物治療不同病毒載量肝硬化患者療效有待于深入研究。本文探討親水性膽酸對HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者抗病毒療效及安全性，對患者外周血Th17、Treg水平影響。

熊去氧膽酸是一種親水性膽汁酸，可改變膽汁酸池中親水膽汁酸和疏水膽汁酸的比率，促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸如鵝去氧膽酸(CDCA)、石膽酸(LCA)的排泌，改善膽汁淤積。目前主要用于原發(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化等膽汁淤積性肝病的治療，療效較為肯定。有研究顯示[11-12]，熊去氧膽酸具有保護(hù)肝細(xì)胞膜和改善免疫的作用，其作用機(jī)制可能與熊去氧膽酸調(diào)控肝細(xì)胞的細(xì)胞周期、凋亡和蛋白質(zhì)生物合成有關(guān)。本研究結(jié)果表明，80例患者治療前后肝功指標(biāo)比較，治療后2組ALT、AST、ALB、TBil水平均顯著性降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;治療后觀察組ALT、AST、ALB、TBil水平均顯著性低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明對于HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者抗病毒治療后肝功改善有顯著療效。經(jīng)治療后，2組患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、HBV-DNA下降幅度比較，觀察組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率(85.0%)顯著高于對照組(7.5%)，HBV-DNA下降幅度顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組ALT復(fù)常率(52.5%)、HBeAg轉(zhuǎn)陰率(57.5%)顯著高于對照組(15.0%、17.5%)，表明對于HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者抗病毒治療后病毒性轉(zhuǎn)陰方面有顯著療效。

HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者抗病毒治療，治療后并發(fā)癥情況比較，觀察組死亡、原發(fā)性肝細(xì)胞癌、自發(fā)性腹膜炎，消化道出血等發(fā)生率均低于對照組，均無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究觀察期較短，可能未充分暴露藥物不良反應(yīng)等問題，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，增加觀察時間。對于失代償期肝硬化患者容易發(fā)生各種并發(fā)癥，預(yù)后情況較差，抗病毒治療可延緩患者病情進(jìn)展，不能夠逆轉(zhuǎn)肝病理變化[13-15]治療后2組患者Th17水平升高，Treg水平降低，觀察組Th17水平顯著高于對照組，Treg水平顯著低于對照組，Th17/Treg比值高于對照組;提示，乙肝核心抗原升高Th17細(xì)胞數(shù)，Treg細(xì)胞數(shù)降低，誘發(fā)類似抗病毒的免疫分化，熊去氧膽酸通過增加Th17細(xì)胞數(shù)，降低Treg細(xì)胞數(shù)，發(fā)揮抗病毒效應(yīng)。Th17、Treg在免疫防御中具有重要作用，Th17/Treg比率升高可反映炎癥反應(yīng)加重，有研究表明，熊去氧膽酸可激活mTOR通路，上調(diào)HIF-1a表達(dá)，抑制Foxp3表達(dá)，影響Th17/Treg 水平[16]。

綜上所述，熊去氧膽酸可顯著改善HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者肝功能，提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率，抑制HBV病毒復(fù)制，延緩病情發(fā)展，且不良反應(yīng)較少;熊去氧膽酸可增加患者Th17細(xì)胞數(shù)，降低Treg細(xì)胞數(shù)，可能是其抗病毒作用機(jī)制之一。

[1]Rawat S，Clippinger AJ，Bauchard MJ.Modulation of apoptotic signaling by the hepatitis B virus X protein[J].Viruses，2012，4(11):2945.

[2]Friedrich-Rust M，Buggisch P，de Knegt RJ，et a1.Acoustic radiation force impulse imaging for non-invasive assegment of liver fibrosis in chronic hepatitis B[J].J Viral Hepat Itis，2013，20(4):240.

[3]Ishikawa T.Immunoregulation of hepatitis B virus infection-rationale and clinical application[J].Nagoya J Med Sci，2012，74(3/4):217.

[4]Wiens A，Lenzi L，Venson R，et a1.Comparative efficacy of oral nudeoside or nucleotide analog monotherapy used in chronic hepatitis B:a mixed-treatment comparison meta-analysis[J].Pharrnacotherapy，2013，33(2):144.

[5]林淑珍，徐啟桓，舒欣，等.乙型肝炎肝硬化抗病毒治療48周的臨床療效[J].中華傳染病雜志，2010，28(3):164-167.

[6]朱曉紅，羌韌.甘草酸苷與熊去氧膽酸在自身免疫性肝炎及原發(fā)性膽汁性肝硬化治療中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33(22):3058-3059.

[7]胡月明，馬莉，李虹，等.HBV感染者外周血Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞的檢測及意義[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2014，(1):21-25.

[8]張奉春.熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的早期生化應(yīng)答及長期預(yù)后的研究[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53(2):141-141.

[9]孫貴豫，許吟，張敏，等.熊去氧膽酸聯(lián)合 S-腺苷蛋氨酸治療妊娠期重度肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床療效[J].世界華人消化雜志，2014，22(26):3994-3998.

[10]于樂成，張欣欣，陳成偉，等.美國慢性乙型肝炎病毒感染處理流程詳細(xì)介紹[J].肝臟，2006，11(6):418-432.

[11]王曉艷，沈守榮，李楠，等.熊去氧膽酸治療乙型肝炎肝硬化的臨床療效[J].中南大學(xué)學(xué)報 (醫(yī)學(xué)版)，2010，35(2):171.

[12]黃英男，吳昊.乙型肝炎肝硬化抗病毒治療研究進(jìn)展[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，40(2):233-238.

[13]徐靜，沈強(qiáng)，韓華，等.熊去氧膽酸聯(lián)合托尼萘酸治療慢性乙型肝炎合并肝內(nèi)膽汁淤積療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，10(6):19.

[14]王伶.不同藥物治療慢性乙肝肝硬化的臨床價值分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(10):1586-1587.

[15]王青，劉文濤，費(fèi)新應(yīng).杞荷祛脂湯聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療非酒精性脂肪性肝炎臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2012，34(5):9-10.

[16]鄭穎俊，唐海鴻，賀勁松，等.加味茵陳蒿湯聯(lián)合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2012，22(2):89-91.