來慶香 陳維維

肝素在產(chǎn)科DIC中的應用

來慶香 陳維維

目的 探討肝素在搶救產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)中的應用劑量及效果。方法 11例DIC患者依據(jù)肝素劑量不同分為大劑量肝素組3例(肝素總劑量125～150 mg)與小劑量肝素組8例(肝素總劑量12.5～75.0 mg), 比較兩組產(chǎn)婦預后。結果 大劑量肝素組平均出血量(6105±2355)ml, 均行全子宮切除術, 死亡1例；小劑量肝素組平均出血量(2655±1345)ml, 行全子宮切除3例, 無死亡病例。小劑量肝素組出血量、子宮全切除率明顯低于大劑量組, 搶救成功率明顯高于大劑量肝素組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 及早識別DIC癥狀, 選擇性應用小劑量肝素補充血容量, 高濃度正壓供氧, 必要時行全子宮切除術可提高DIC搶救成功率。

肝素；產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血；全子宮切除術

DIC是產(chǎn)科領域的急重癥, 發(fā)病急、變化快、病情兇險、死亡率極高。產(chǎn)科DIC發(fā)生的常見、嚴重的病因為產(chǎn)后出血和羊水栓塞。肝素具有抗凝作用是治療DIC的常用藥物。本文探討肝素在產(chǎn)科DIC中的應用劑量及效果, 以期提高D1C救治成功率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2000年1月～2013年6月在本院產(chǎn)科救治的11例產(chǎn)科DIC患者的病歷資料, 產(chǎn)婦年齡23～42歲,平均年齡(28.46±4.16)歲；初產(chǎn)婦7例, 經(jīng)產(chǎn)婦4例；孕周37～41周, 平均孕周(39.03±0.57)周。胎兒娩出前發(fā)生2例,娩出后發(fā)生9例。依據(jù)肝素劑量不同分為大劑量肝素組3例和小劑量肝素8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。11例DIC患者中產(chǎn)后出血8例,羊水栓塞3例, 詳細病因分析見表1。

表1 11例DIC患者的病因分析 ［n, %, n(%)］

1.2 診斷及臨床表現(xiàn) 依據(jù)性彌漫性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識(2012年), 中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血組。其中2例有寒戰(zhàn)、氣急、煩躁不安等前驅(qū)癥狀, 1例出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難等呼吸衰竭癥狀；7例胎兒娩出后陰道出血不凝, 2例剖宮產(chǎn)術后2 h陰道出血, 經(jīng)常規(guī)處理無效。

1.3 治療方法 入選者均給予相關對癥處理、快速恢復及補充血容量、正壓高流量氧氣吸入、肝素抗凝治療及子宮動脈結扎, B-lynch子宮縫合, 經(jīng)上述處理無效后行子宮全切除術。大劑量肝素組中羊水栓塞2例、產(chǎn)后出血1例的產(chǎn)婦給予大劑量肝素治療, 肝素總劑量125～150 mg, 出血量3750～8460 ml；小劑量肝素組產(chǎn)后出血7例、羊水栓塞1例給予小劑量肝素治療, 肝素總劑量12.5～75.0 mg, 出血量1310～4000 ml, 相關對癥處理, 輸入成分血(紅細胞、血小板)、冷沉淀治療、宮腔內(nèi)填塞紗布條及子宮動脈結扎、B-lynch子宮縫合后, 共有4例出血不止行全子宮切除術。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DIC患者的病因分析 11例患者中產(chǎn)后出血8例, 羊水栓塞3例。產(chǎn)后出血的常見病因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙, 本組病例中宮縮乏力5例,軟產(chǎn)道裂傷1例, 胎盤胎膜殘留1例, 胎盤早剝1例；羊水栓塞多由產(chǎn)程過快、胎膜早破、羊水污染、軟產(chǎn)道損傷、催產(chǎn)素使用不當所致本組病例中催產(chǎn)素應用不當, 導致產(chǎn)程過快1例, 胎膜早破、羊水污染2例。

2.2 不同劑量肝素搶救DIC成功率比較 小劑量肝素組產(chǎn)婦平均出血量、子宮全切除率、死亡率均低于大劑量肝素組,搶救成功率(100.00%)顯著高于大劑量肝素組(66.67%), 組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者搶救DIC成功率比較［s, n(%)］

表2 兩組患者搶救DIC成功率比較［s, n(%)］

注：兩組比較, P＜0.05

?

3 討論

DIC是產(chǎn)科急重癥, 產(chǎn)前及產(chǎn)后密切觀察, 預防分娩并發(fā)癥的發(fā)生, 一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血, 立刻查找出血原因, 根據(jù)出血原因?qū)ΠY處理；羊水栓塞(AFE)時羊水中有形成分機械性梗阻肺血管, 導致肺動脈高壓、急性右心衰竭、低氧血癥,最終引起全身多臟器功能衰竭［1］。因此產(chǎn)科應提高預防DIC的意識, 密切觀察有無出血癥狀并注意觀察產(chǎn)婦有無寒戰(zhàn)、咳嗽、發(fā)紺等典型前驅(qū)癥狀, 及早發(fā)現(xiàn)并正確進行藥物控制。產(chǎn)婦出血癥狀出現(xiàn)、AFE診斷成立后, 應立即使用解除肺動脈高壓的藥物及抗過敏藥物治療同時使用肝素抗凝治療［2］。隨著對DIC研究的深入, 臨床認為癥狀出現(xiàn)5～10 min時, 即高凝期肝素應用肝素效果最佳。肝素能防止新的微血栓形成以抑制血管內(nèi)凝血。應用肝素時應補充凝血因子, 避免高凝現(xiàn)象, 提高治療安全性。肝素化治療宜小劑量, 避免肝素過量加重出血癥狀。肝素用量以12.5～75.0 mg/d為宜。AFE早期表現(xiàn)為低氧血癥, 50%以上的AFE患者常在癥狀出現(xiàn)1 h內(nèi)死亡, 其主要原因即低氧血癥致所致的器官功能障礙［3］。因此糾正低氧血癥是搶救DIC成功的關鍵, 應給予高濃度正壓供氧(6～10 L/min), 必要時使用機械通氣。經(jīng)上述處理后如DIC癥狀不緩解, 可經(jīng)髂內(nèi)動脈行子宮動脈栓塞術治療, 必要時考慮行子宮切除術。

本研究中8例產(chǎn)科DIC患者行小劑量肝素治療后, 行全子宮切除1例12.50%, 無死亡病例。

總之, 在補充有效循環(huán)血容量、高流量正壓吸氧的同時選擇性地應用小劑量肝素治療, 必要時輔以宮腔填塞紗布條、子宮動脈結扎或栓塞、子宮B-Lynch縫合、子宮切除術, 可以提高DIC搶救成功率, 改善產(chǎn)科DIC產(chǎn)婦預后。

［1］ 馬淑英.產(chǎn)科大出血并發(fā)DIC 33例臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)), 2011, 13(13):89-90.

［2］ 于燕, 任利容, 張銳, 等.低分子肝素治療早發(fā)型重度子癇前期的臨床分析.中國婦幼保健, 2012, 27(5):663-665.

［3］ 于淑華.婦產(chǎn)科DIC的急救與護理體會.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)), 2010, 12(12):184.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.140

2015-06-18］

276500 山東省莒縣夏莊衛(wèi)生院(來慶香)；沂南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科(陳維維)