曹興念

腦脊液置換術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注射尿激酶、地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察

曹興念

目的 觀察腦脊液置換術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注射尿激酶、地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者頭痛癥狀緩解及病情轉(zhuǎn)歸情況。方法 86例原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者, 隨機(jī)分為對照組(42例)和治療組(44例)。所有病例均給予降顱壓、鎮(zhèn)痛、防治并發(fā)癥等常規(guī)藥物治療, 治療組另行腦脊液置換術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注射尿激酶、地塞米松。比較兩組的治療效果。結(jié)果 對照組治療有效率為76.2%, 而治療組有效率為93.2%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)聯(lián)合尿激酶、地塞米松鞘內(nèi)注射用于治療SAH后頭痛和并發(fā)癥療效顯著, 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦脊液置換術(shù)；尿激酶；地塞米松

本院2011年2月～2013年11月對44例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采用腦脊液置換術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注射尿激酶、地塞米松治療, 對患者頭痛緩解及防止并發(fā)癥的發(fā)生取得了較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均為本院住院患者, 均經(jīng)頭顱CT檢查及腦脊液檢查證實(shí)。隨機(jī)分為兩組：治療組44例, 女23例, 男21例, 年齡26～68歲, 平均年齡(34.0±9.6)歲, 起病時(shí)間2 h～7 d, 其中頭痛40例, 腦膜刺激征陽性36例, 意識障礙8例。對照組42例, 女22例,男20例, 年齡25～70歲, 平均年齡(33.0±12.2)歲, 起病時(shí)間1 h～7 d, 其中頭痛38例, 腦膜刺激征陽性34例, 意識障礙7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組：內(nèi)科保守治療如絕對臥床休息、脫水降顱壓、止痛、尼膜同防止腦血管痙攣及再出血等并發(fā)癥。治療組：在前述內(nèi)科保守治療基礎(chǔ)之上, 行腦脊液置換術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注射尿激酶、地塞米松治療。具體方法：腰椎穿刺成功并測壓力之后, 隨即用空針緩慢抽出血性腦脊液10 ml。然后在蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入生理鹽水10 ml, 停留1 min左右。如前述重復(fù)6次, 最后再抽出10 ml, 先后分別將尿激酶3000 U和生理鹽水共計(jì)5 ml、地塞米松5 mg和生理鹽水共計(jì)5 ml緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi), 術(shù)畢。置換過程中注意觀察患者生命體征、意識水平及瞳孔變化。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Hunt和Hess分級法［1］, 按蛛網(wǎng)膜下腔出血患者2周內(nèi)頭痛、腦膜刺激征、腦脊液、癱瘓及腦血管痙攣等的好轉(zhuǎn)情況。分為：痊愈：臨床癥狀及體征均消失；好轉(zhuǎn)：遺留部分臨床癥狀及體征；無效：臨床癥狀及體征無改善或惡化；死亡。有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組治療有效率為76.2%, 治療組有效率為93.2%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療后頭痛緩解療效比較［n(%), %］

3 討論

SAH主要為畸形動脈破裂后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔, 繼而引起如下后果：①血性腦脊液及隨后的化學(xué)性腦膜炎引起顱內(nèi)壓力升高, 導(dǎo)致頭痛和腦膜刺激征, 嚴(yán)重者腦疝形成。②血紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物氧合血紅蛋白及血小板釋放大量的5-羥色胺(5-HT)、內(nèi)皮素、緩激肽等多種活性物質(zhì)導(dǎo)致腦血管痙攣。③血液在顱底或腦室發(fā)生凝固, 造成急性梗阻性腦積水［2］。通過腦脊液置換術(shù)治療可以減少血液及炎癥介質(zhì)對腦血管及腦膜的刺激, 達(dá)到減輕癥狀及體征的目的。鞘內(nèi)注射小劑量尿激酶可促進(jìn)腦脊液循環(huán)通路內(nèi)積血、血塊溶解, 隨腦脊液置換而流出, 又不會增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。腦脊液循環(huán)為排出性, 對于周圍包繞血凝塊的已閉塞的血管斷端, 小劑量尿激酶是不能溶開的, 對于未破裂的動脈瘤更不能溶開［3］。同時(shí)地塞米松具有抗炎、抗過敏和穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用, 能減輕機(jī)體對各種刺激所致的病理反應(yīng), 減少炎癥滲出［4］。從而使SAH患者的頭痛持續(xù)時(shí)間明顯縮短, 腦血管痙攣發(fā)生率大大降低。蛛網(wǎng)膜下腔出血12 h后腦脊液出現(xiàn)黃變［1］, 一般認(rèn)為紅細(xì)胞的破壞應(yīng)該發(fā)生在起病12 h之前。氧合血紅蛋白15 d左右?guī)缀跬耆D(zhuǎn)化為高鐵血紅蛋白而失去血管痙攣介導(dǎo)作用［5］, 2～3周后腦脊液黃變現(xiàn)象消失。因此, 越早進(jìn)行腦脊液置換術(shù)效果越好, 特別是在紅細(xì)胞及血小板尚未崩解之前, 既起病12 h之前是最佳時(shí)機(jī),而病程3周后其價(jià)值將十分有限。每次置換多少腦脊液目前尚無統(tǒng)一意見, 理論上講：1次置換量愈大, 祛除血管活性物質(zhì)越多, 效果就越好。目前推薦1次置換的腦脊液量約20～40 ml。亦有建議1次置換40～60 ml, 但最好不要超過70 ml［6］。腦脊液置換次數(shù)取決于患者病情嚴(yán)重程度, 多數(shù)患者2次置換術(shù)后頭痛等癥狀、腦膜刺激征及血性腦脊液會明顯減輕, 如果3～5次置換術(shù)后腦脊液仍呈血性, 則提示患者發(fā)生再出血的可能性極大, 應(yīng)復(fù)查頭顱CT, 并建議患者盡早接受手術(shù)或PCI治療。

總之, 對于不愿手術(shù)或經(jīng)濟(jì)不允許的SAH患者、以及無條件進(jìn)行SAH造影或開展PCI及手術(shù)的醫(yī)療單位, 此項(xiàng)技術(shù)能改善SAH患者的癥狀及體征, 并且是一項(xiàng)安全、有效的技術(shù), 值得廣大基層醫(yī)療單位推廣和學(xué)習(xí)。

［1］ 吳江.神經(jīng)病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:175-179.

［2］ 王維治.神經(jīng)病學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001: 148-154.

［3］ 張曉華, 吳責(zé)興, 張屏, 等.不等量腦脊液置換并鞘內(nèi)注射尿激酶治療蛛網(wǎng)膜下腔出血235例臨床研究.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2004, 21(1):62.

［4］ 張愛知, 馬伴吟, 張靈恩, 等.實(shí)用藥物手冊.第4版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1995:664-668.

［5］ 韓仲巖, 叢志強(qiáng), 唐盛盂.神經(jīng)病治療學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1993:64.

［6］ 李達(dá)翠.腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血療效觀察.陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 36(10)：1358-1360.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.097

2015-03-12］

264200 解放軍404醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科