王赟芝

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫嶺市中醫(yī)院,溫嶺 317500)

腦卒中是目前人類三大致死性疾病之一,為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使腦卒中的病死率明顯下降,但致殘率在卒中后存活者中卻高達(dá) 80%以上,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,給社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是睡眠時(shí)由于反復(fù)發(fā)作的上呼吸道狹窄和阻塞所致的睡眠呼吸暫停和呼吸表淺,夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。有資料顯示超過(guò) 50%的急性腦梗死患者被發(fā)現(xiàn)同時(shí)患有或新發(fā)生阻塞性或混合性睡眠呼吸暫停[1]。

目前針刺治療 OSAHS的臨床報(bào)道較少,筆者采用針刺治療急性腦梗死合并OSAHS患者63例,并與常規(guī)綜合治療63例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

126例腦卒中合并OSAHS患者均為2010年10月至2014年10月我院住院患者,均無(wú)意識(shí)喪失史,入院后均應(yīng)用經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)確診為 OSAHS。所有患者治療前均經(jīng)耳鼻喉科?？茩z查,并拍攝 X線顱咽結(jié)構(gòu)像以排除上呼吸道一切解剖結(jié)構(gòu)異常及實(shí)質(zhì)占位性病變。對(duì)入選患者詳細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)病史、既往史、睡眠史,如打鼾程度、睡眠時(shí)是否窒息、憋氣,夜間是否頻繁覺(jué)醒,白天是否困乏嗜睡、頭暈頭痛,或是否伴抑郁、焦慮等情緒異常以及記憶力減退等認(rèn)知功能障礙;對(duì)納入患者做輔助檢查,包括體重指數(shù)(BMI)、血壓、血脂、血液分析,頭顱CT或磁共振(MRI)等檢查,并根據(jù)其影像學(xué)結(jié)果確定腦梗死的部位和大小,然后經(jīng)患者知情同意后進(jìn)行整夜7 h多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)(美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的 Alice4多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀),分析呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和最低血氧飽和度(SaO2)。

126例患者按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組63例。兩組性別、年齡、合并癥、BMI及OSAHS病情程度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],病程在2星期以內(nèi)。根據(jù)我國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的8個(gè)評(píng)定項(xiàng)目對(duì)臨床神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估[3]。所有患者均合并睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停憋氣、白天嗜睡等癥狀,經(jīng)PSG診斷為OSAHS,均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

參照《血瘀證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》[5]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)證候辨證規(guī)范》[6]《中醫(yī)診斷學(xué)》和《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[7]擬定實(shí)證與虛證診斷(辨證)標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》給予改善腦循環(huán)治療,如及時(shí)的靜脈溶栓,合適的抗血小板、抗凝及降纖治療等[2],同時(shí)予以必要的神經(jīng)保護(hù)治療。因合并OSAHS,所有AHI＞15次/h的患者在適合無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療適應(yīng)證前提下均進(jìn)行無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療。對(duì)于伴有高血壓、糖尿病、冠心病的患者給予合理的血壓和血糖控制。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用針刺治療,進(jìn)行溶栓治療的患者發(fā)病7 d后開(kāi)始予以針刺治療,未溶栓的患者應(yīng)盡早開(kāi)始予以針刺治療。體針取百會(huì)、四神聰、廉泉、風(fēng)池、天突、列缺、照海、陰陵泉、太溪,頭皮針取頭皮運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)。上肢癱加患側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷;下肢癱加環(huán)跳、解溪、陽(yáng)陵泉、懸鐘、昆侖;氣血虛型加足三里;風(fēng)痰瘀血加豐隆;肝陽(yáng)上亢加太沖;陰虛風(fēng)動(dòng)加三陰交;口眼歪斜加地倉(cāng)、頰車、迎香;流涎加承漿;語(yǔ)言謇澀加啞門、通里。患者取坐位,囑其保持舒適體位,穴位局部常規(guī)消毒后,選用0.30 mm×40 mm無(wú)菌針灸針,針刺風(fēng)池穴時(shí),針身與皮膚呈45°角向鼻尖方向進(jìn)針約1寸,行捻轉(zhuǎn)法使局部有酸、麻、脹感即可出針,不留針。然后患者取仰臥位,廉泉穴仰頭取穴,針尖向舌根方向呈 45～60°斜刺0.5～1寸,行提插捻轉(zhuǎn)法使局部酸脹,退針至皮下,再向左右兩側(cè)斜刺1～1.5寸;天突穴先直刺約0.3寸,將針向下沿胸骨柄后緣、氣管前緣緩慢向下刺入 1～1.5寸;針刺百會(huì)、四神聰穴時(shí),針身與皮膚呈15°角進(jìn)針,平刺0.5～0.8寸;針刺列缺穴時(shí),針身與皮膚呈45°角進(jìn)針,向上刺入約 0.5寸;針刺合谷穴時(shí),針身與皮膚呈45°角進(jìn)針約1寸;照海、內(nèi)關(guān)、太溪穴直刺0.5～0.8寸。針感以患者能耐受為度,以穴位局部有酸脹感為佳。間歇?jiǎng)恿翎?0 min,每10 min行針1次。每日1次,10 d為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程,療程間休息3 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后分別采用PSG監(jiān)測(cè)AHI和最低SaO2,應(yīng)用Epworth嗜睡量表進(jìn)行ESS評(píng)分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。

神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善率＝[(治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分－治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分)/治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分]×100%。

總有效率＝[(基本痊愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步例數(shù))/本組總例數(shù)]×100%。

基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善率為 91%～100%,病殘程度為0級(jí)。

顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善率為 46%～90%,病殘程度為1～3級(jí)。

進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善率為18%～45%。無(wú)變化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善率為0%～17%。惡化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善率＜0%。死亡:患者死亡。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)處理采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后OSAHS各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表 2可見(jiàn),兩組患者治療前 OSAHS各項(xiàng)指標(biāo)(AHI、最低SaO2及ESS評(píng)分)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后OSAHS各項(xiàng)指標(biāo)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。治療組治療后 OSAHS各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后OSAHS各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后OSAHS各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對(duì)照組比較3)P＜0.05

組別 n 時(shí)間 AHI(次/h) 最低SaO2(%) ESS評(píng)分(分)治療組 63 治療前 37.2±11.6 72.3±8.9 17.2±6.2治療后 12.3±3.91)3) 91.0±6.61)3) 11.8±1.21)3)對(duì)照組 63 治療前 36.7±12.0 72.6±9.1 17.0±6.6治療后 21.7±3.62) 82.0±5.92) 14.1±0.92)

3.4.2 兩組臨床療效比較

由表3可見(jiàn),治療組總有效率為93.7%,對(duì)照組為82.5%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組臨床療效比較 (n)

4 討論

腦卒中已成為世界第 2位致死病因,也是長(zhǎng)期致殘的主要疾病,對(duì)社會(huì)醫(yī)療資源產(chǎn)生了巨大壓力。OSAHS在成年人中的患病率為 2%～4%,是多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可造成全身多器官損害。OSAHS可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列的病理生理改變,其主要病理生理為慢性間斷性缺氧,氧自由基生成增多,血小板聚集功能增加,血液黏稠度升高等,導(dǎo)致多器官受累,尤其以腦部缺氧性損害為明顯,同時(shí)慢性缺氧導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),血壓升高,因此OSAHS是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并加重其預(yù)后不良。腦卒中患者由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致神經(jīng)興奮性下降,咽反射減弱,咽腔肌肉松弛,使得OSAHS發(fā)生率更高。

腦梗死合并OSAHS在中醫(yī)學(xué)病證中沒(méi)有完全對(duì)應(yīng)的病名,腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。歷代醫(yī)家從不同角度論述其對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。多先天稟賦異常,且于后天調(diào)攝失衡致腦絡(luò)受損,神機(jī)失用,而導(dǎo)致多臟腑功能紊亂,出現(xiàn)清竅閉塞、腑氣不通、痰瘀互阻、血脈不暢等諸多證候。OSAHS臨床表現(xiàn)為嗜睡、嗜臥、多寐等癥狀,屬中醫(yī)學(xué)“嗜臥”“鼾眠”“嗜睡”等范疇?，F(xiàn)代謂之“鼾癥”。隋代巢元方在《諸病源候淪》中指出:“鼾眠者,眠里咽喉間有聲也。人喉嚨上下也,氣血若調(diào),雖寤寐不妨宣暢,氣有不和,沖擊咽喉,澀而不利亦作聲?！摈暜a(chǎn)生部位在喉咽。中風(fēng)患者局部肌肉痿軟無(wú)力,氣道不暢,痰氣搏擊氣道,肺氣不利,肺主氣及司呼吸功能失常,出現(xiàn)鼾聲如雷,呼吸暫停;甚者腎主攝納無(wú)權(quán),呼吸失卻調(diào)和,以致睡眠時(shí)鼾聲陣作與呼吸暫停間歇交替,憋氣而醒,白天怠惰嗜臥,頭暈肢沉[8]。因此,腦血管病合并OSAHS主要病理機(jī)制是臟腑虛損,肺氣不利,腎失攝納,痰氣搏擊氣道。

針刺治療一方面可通過(guò)針刺局部穴來(lái)加強(qiáng)對(duì)鼻咽部肌肉肌張力的調(diào)整及維持神經(jīng)肌肉興奮性;另一方面,根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”,《內(nèi)經(jīng)》中記載直接循行于咽喉的有13條經(jīng)脈,另外尚有手足陽(yáng)明、手足太陽(yáng)、手足少陽(yáng)等6條陽(yáng)經(jīng)經(jīng)筋循行于咽喉。經(jīng)氣皆上至咽喉,或連(或散)舌,或貫(或夾)舌本,可通過(guò)針刺上述經(jīng)脈穴位(遠(yuǎn)端取穴)以達(dá)調(diào)和氣血之功效。廉泉穴位于喉部,為任脈、陰維脈之交會(huì)穴,具有疏利舌本、開(kāi)竅利咽、消腫止痛等作用。通過(guò)針刺此穴以達(dá)到調(diào)暢氣機(jī),從而改善氣道阻塞狀況的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為廉泉穴下有舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)分支,以長(zhǎng)針深刺此穴可直接刺激舌根部的舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng),使咽喉部肌肉收縮力增強(qiáng),管腔保持一定韌性,以頦舌肌為主的上氣道擴(kuò)張肌使舌體向前運(yùn)動(dòng)而有效開(kāi)放舌后氣道,從而維持上氣道開(kāi)放,提高 SaO2[8]。列缺穴為手太陰肺經(jīng)的絡(luò)穴,通過(guò)手太陰肺經(jīng)循喉,為八脈交會(huì)穴之一,與任脈相通,上至咽喉,刺之可宣利肺氣,并達(dá)到調(diào)理肺臟的目的;天突為任脈要穴,功可宣肺降逆、化痰散結(jié);以上二穴刺之使肺肅降有常。照海屬腎經(jīng),為八脈交會(huì)穴,通陰蹺脈;太溪為足少陰腎經(jīng)的輸穴,又為腎經(jīng)之原穴,可滋補(bǔ)腎陰、清肺利咽;二穴配合使用可使腎攝納有權(quán)。百會(huì)穴為手足三陽(yáng)、督脈之會(huì),通一身之陽(yáng)氣,其位于巔頂中央,諸穴最高,陽(yáng)氣之交,針刺可定神氣;針刺四神聰具有安神定志的作用;針刺風(fēng)池可調(diào)整大腦呼吸中樞的興奮與抑制,加強(qiáng)呼吸控制能力,明顯改善患者不佳的通氣狀態(tài)[9-10];陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴,能健脾利濕活血。諸穴合用,能調(diào)理臟腑,改善臟腑功能,調(diào)暢氣機(jī),調(diào)和陰陽(yáng),從而使患者氣道阻塞狀態(tài)明顯改善,提高患者的生活質(zhì)量。

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