鐘榮芳,查和萍,范志勇,郭文強

(1.廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院沙頭分院,南海 528200;2.廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院,南海 528200;3.佛山市中醫(yī)院,佛山 528200)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)在骨關節(jié)炎中發(fā)病率最高,是當今世界上最常見的骨骼肌肉疾病之一,65歲以上老年人患病率為 30%～40%。KOA患者由于關節(jié)軟骨的損傷,抑制了神經(jīng)肌肉的動員能力,使肌力下降,從而造成運動功能逐漸缺失,膝關節(jié)穩(wěn)定性涉及大量神經(jīng)肌肉活動的處理過程[1],其中主要為神經(jīng)對股四頭肌及時地做出反應[2]。在整個 KOA的發(fā)展病程中,股四頭肌萎縮、肌力的下降,而且膝屈、伸肌力均有不同程度的下降,尤其是下肢肌群的肌力下降作為最主要的并發(fā)癥往往難以避免[3],股四頭肌萎縮、肌肉力量下降均可加重 KOA病情,形成惡性循環(huán)。最近在肌電圖研究方面,已能鑒別出骨關節(jié)炎患者組和健康對照組之間肌肉活動在頻率和波幅方面的區(qū)別[4-6]。McCarthy CJ等[7]通過等速測試和肌電圖研究發(fā)現(xiàn),KOA患者不僅股四頭肌肌力下降,肌耐力同樣下降。肌力下降的同時,神經(jīng)損傷,導致平衡力下降,引發(fā)一系列的疾病。而且,在本次研究中,還發(fā)現(xiàn)KOA在肌電圖檢查中有不同程度的周圍神經(jīng)病損。肌電圖在KOA的股四頭肌肌力、周圍神經(jīng)病變的病理變化有著明顯的優(yōu)勢。

本研究采用圍浮刺配合股四頭肌訓練治療 KOA,采用視覺模擬評分法(VAS)和 Lysholm膝關節(jié)評分量表(LKSS)[8]觀察臨床療效,并借助肌電圖波幅變化提示KOA在肌電圖中變化,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例患者均來自廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院門診、廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院沙頭分院、佛山市中醫(yī)院門診及住院部,按隨機分組法分為治療組和對照組,每組 45例,兩組患者年齡、性別、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照美國風濕病學會推薦的 KOA診斷標準[9]。①年齡≥35歲;②晨僵＜30 min;③關節(jié)活動時有骨響聲;④膝部檢查示骨性肥大;⑤有骨壓痛;⑥無明顯滑膜升溫;⑦放射學檢查顯示膝關節(jié)骨端邊緣有骨贅形成。膝關節(jié)疼痛患者有以上7項中的3項即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于KOA的診斷標準。①初起膝關節(jié)隱隱作痛,屈伸不利,輕微活動稍緩解,氣候變化加重,反復纏綿不愈;②起病隱襲,發(fā)病緩慢,常見中老年人;③膝部可輕度腫脹,活動時關節(jié)常有喀嚓聲和磨擦聲;④X線檢查可見骨質疏松,關節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質硬化,邊緣唇樣改變,骨贅形成。

1.3 納入標準

①成年KOA患者,年齡≥40歲,男女不限;②一側膝關節(jié)患有骨關節(jié)炎,或雙側膝關節(jié)均患有骨關節(jié)炎選取骨關節(jié)炎較重的一側作為觀察部位;③能夠接受本研究方案而不配合其他治療的患者;④符合上述診斷標準;⑤依從性強,能按要求進行康復鍛煉;⑤知情同意,自愿加入。

1.4 排除標準

①年齡在38歲以下或70歲以上者;②伴有嚴重的心、肝、腎等內臟疾患者;③就診前2星期內服用過非甾體類抗炎藥、甾體類抗炎藥等止痛藥者;④關節(jié)腔局部 2星期內注射過玻璃酸鈉及激素者;⑤膝關節(jié)病變嚴重,保守治療無意義者;⑥不能遵醫(yī)囑堅持進行功能鍛煉者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 圍浮刺

患者取仰臥位,取穴內膝眼、犢鼻、膝1穴(鶴頂穴上10 cm)、膝2穴(髕骨上中點凹陷下10 cm),穴上1區(qū)(膝1穴旁開0.5寸,各兩穴),穴上2區(qū)(膝1穴旁開2寸,各兩穴),穴上3區(qū)(膝1穴旁開4寸,各兩穴),穴下1區(qū)(膝2穴旁開2寸,各兩穴),穴下2區(qū)(膝2穴旁開4寸,各兩穴),一共膝12穴(詳見圖1)。采用0.30 mm×40 mm毫針,針刺前囑患者盡量放松肌肉,對于膝關節(jié)不能伸直的患者可以在腘窩下墊枕以利操作,常規(guī)消毒后,醫(yī)生左手固定穴位,以拇指拉緊皮膚,右手拇指在下、食中指在上夾持針柄,針與皮膚呈 15～30°快速進入皮下疏松結締組織,然后輕捻針柄,使針體貼著皮膚淺層行進,以針下有松軟感為宜。如患者有酸、麻、脹、痛、沉等感覺,表明針體已深入筋膜下層,屬進針過深,宜將針外退至淺表處。剛開始進針時,局部可稍感疼痛,待刺入后應立即消失。為了保證針在皮下,針尖入皮膚后,放開持針手指,則針自然垂倒并貼近皮膚表面。進針方向以朝病端為原則。針刺深約1.5寸,進針后將針循縱線沿皮下平刺插入。圍浮刺療法一般不使用補瀉手法,但在針刺過程中須及時予以調針防止不適。一般留針30 min。疼痛或慢性病程可適當延長留針時間。隔日治療1次,7次為1個療程。

2.1.2 股四頭肌訓練

進針操作完成后馬上配合2～3次無負重、無痛范圍的訓練;盡量屈伸膝關節(jié)以達到自己可承受最大關節(jié)活動范圍,可以進行股四頭肌等長收縮訓練,注意活動后應不增加疼痛程度。操作約 15 min,一般疼痛可以得到較快緩解。

圖1 圍浮刺示意圖

2.2 對照組

采用常規(guī)針灸治療方法?；颊呷∨P位,取內膝眼、犢鼻、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、膝陽關、阿是穴,用0.30 mm×40 mm毫針,針刺得氣后留針,接電針儀,電流強度以患者能耐受為度,留針25 min。每日1次,連續(xù)針刺7 d為1個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 肌電圖檢查

應用丹麥生產(chǎn)的 Medtronic肌電圖機(型號Keypoint4),進行常規(guī)針極肌電圖檢查,檢測各類插入電位、自發(fā)電位及最大用力的運動單位電位,其他只作定性觀察。

3.1.2 疼痛評定

采用視覺模擬評分法(VAS)評估鎮(zhèn)痛效果,0分為無痛,≤4分為輕度疼痛,5～6分為中度疼痛,≥7分為重度疼痛,10分為劇痛。記錄治療前和治療后的 VAS疼痛評分。

3.1.3 膝關節(jié)功能評分

采用 Lysholm膝關節(jié)評分量表(LKSS)[5]標準按照疼痛、伸膝、行走能力、關節(jié)活動度、關節(jié)穩(wěn)定性 5個項目對治療前后KOA積分情況進行評價,滿分為100分。

3.2 療效標準

治愈:臨床癥狀、陽性體征(疼痛、壓痛、腫脹、肌力下降等)完全消失,膝關節(jié)功能恢復正常。

顯效:臨床癥狀、陽性體征(疼痛、壓痛、腫脹、肌力下降等)基本消失,膝關節(jié)功能基本正常。

有效:臨床癥狀、體征顯著緩解,膝關節(jié)功能有所改善。

無效:臨床癥狀、體征無變化,膝關節(jié)功能無改善。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用臨床醫(yī)師統(tǒng)計學助手 V4.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析,計量資料采用均值±標準差表示,且行t檢驗,P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 88.9%,對照組為 60.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),結果表明圍浮刺配合股四頭肌訓練治療KOA總有效率優(yōu)于電針治療。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (n)

3.4.2 兩組患者治療前后LKSS評分比較

兩組患者治療前后 LKSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后LKSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后LKSS評分比較 (±s,分)

表3 兩組患者治療前后LKSS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 n 時間 LKSS評分 跛行 支撐 交鎖 不穩(wěn)定治療組 45 治療前 26.96±6.05 2.73±0.86 1.96±0.30 2.49±1.38 6.89±2.67治療后 66.00±5.061)2) 4.98±0.151)2) 5.02±0.151)2) 7.91±2.871)2) 14.00±2.531)2)對照組 45 治療前 27.56±4.71 2.20±1.34 1.87±0.50 2.89±1.69 7.44±2.53治療后 48.38±5.481) 4.18±1.421) 4.27±1.301) 7.07±1.791) 10.67±2.291)組別 n 時間 疼痛 腫脹 爬樓梯 下蹲治療組 45 治療前 7.56±2.53 1.69±0.73 1.76±0.71 1.84±0.60治療后 16.78±2.421)2) 6.53±1.381)2) 6.18±0.831)2) 4.64±0.651)2)對照組 45 治療前 7.78±2.51 1.73±0.69 1.78±0.64 1.82±0.58治療后 12.89±2.501) 3.24±1.871) 2.27±1.011) 3.98±0.611)

3.4.3 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前后VAS比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療后VAS比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.4 兩組患者治療前后肌電積分值比較

兩組患者治療前后肌電積分值比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療后肌電積分值比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 45 8.29±0.76 2.76±0.571)2)對照組 45 7.60±0.54 5.24±0.711)

表5 兩組患者治療前后肌電積分值比較 (±s,分)

表5 兩組患者治療前后肌電積分值比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

部位 治療組(n=45) 對照組(n=45)治療前 治療后 治療前 治療后股直肌 91.67±9.29 122.89±10.791)2) 89.67±6.43 107.33±8.431)股外側肌 85.22±7.90 102.67±7.801)2) 83.00±6.78 98.78±5.021)脛前肌 69.89±10.58 88.33±9.711)2) 68.22±13.41 84.11±15.091)

4 討論

我國人口的老齡化和體重的增加,使 KOA患者明顯增加,而股四頭肌肌力減弱是 KOA最早出現(xiàn)的臨床癥狀之一,可作為 KOA關節(jié)退變的一個標志,并且在KOA的病程發(fā)展中起著重要的作用[10]。KOA除了關節(jié)軟骨、滑膜的病變之外,還會對依附在其表面的筋、肉都造成一定損害,尤其是股四頭肌,所以針對這一點,需要較早地進行股四頭肌功能訓練。因此股四頭肌功能訓練在膝骨關節(jié)炎的康復中可以發(fā)揮重要的作用。合理的功能訓練可以矯正關節(jié)活動的生物力學缺陷;減輕或消除關節(jié)疼痛;恢復或增大關節(jié)運動范圍、增強肌力、改善關節(jié)運動素質;改善日常生活活動技能,提高生活質量[11]。股四頭肌群在膝關節(jié)的運動中具有非常重要的作用,不但增加肌力、增加關節(jié)的活動度和穩(wěn)定性,還緩解運動對膝關節(jié)的沖擊力,改善其對膝關節(jié)負重狀況,增強膝關節(jié)的穩(wěn)定性,從而阻斷或減輕膝關節(jié)骨關節(jié)炎的惡性循環(huán),通過改善局部血液循環(huán)和代謝、病變軟骨組織的修復過程,增強肌力和耐力,如Salter RB[12]提出的滑膜關節(jié)持續(xù)被動活動理論,其對膝骨關節(jié)炎的治療作用可將刺激信號傳到神經(jīng)中樞,抑制了痛覺信號的上傳,可緩解關節(jié)疼痛;膝周穴位可增加關節(jié)周圍血液循環(huán),促進修復,消除粘連,有助于增加關節(jié)活動度,同時有防治股四頭肌萎縮、肌力下降的情況[13-19]。因此我們選擇股四頭肌訓練為膝關節(jié)功能鍛煉的首選。關節(jié)活動范圍小,對關節(jié)的損傷小,本體感受訓練在改善本體感受功能方面效果更佳,而力量訓練更有利于膝伸肌的力量增加[20]。據(jù)研究,圍浮刺對急性期廣泛疼痛有較好的迅速止痛效果,為下一步的無負重、無痛范圍的關節(jié)松動術或者推拿運用、持續(xù)被動活動治療打下基礎[21]。股四頭肌訓練可明顯增加KOA患者股四頭肌肌力,防止肌肉萎縮,大大提高關節(jié)穩(wěn)定性。據(jù)采用肌電圖中的波幅(AMP)來評測治療前后膝關節(jié)功能的變化,其機理是由于神經(jīng)沖動傳到終板后,引起了肌細胞內的離子流動,形成了電位差,產(chǎn)生了微弱的電流,因此如果電位差增加,電流強度增大就說明了AMP上升[22]。同時電流強度的增大也表現(xiàn)為肌力的增加,功能的改善[11]。Wretling ML等[23]利用等動裝置進行伸膝動作而至股四頭肌疲勞過程中,等動收縮的肌電變化發(fā)現(xiàn)平均功率頻率(MPF)在初期下降,隨后進入穩(wěn)定階段。由此可見,SEMG可用于神經(jīng)肌肉功能的評價,也作為臨床上客觀地評價各種治療方法有效性的一種客觀數(shù)據(jù)分析。因此,通過增加股四頭肌肌力來加強神經(jīng)-肌肉控制能力,能增加膝關節(jié)動力性穩(wěn)定功能,恢復中樞神經(jīng)系統(tǒng)對關節(jié)周圍組織的控制和關節(jié)運動協(xié)調性的調控,對 KOA患者康復有重要意義[20]。

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