謝 博 焦桂花 林舉達(dá)

①中國(guó).廣東省深圳市南山區(qū)慢性病防治院 518054 ②廣東醫(yī)學(xué)院(廣東湛江) 524000 △通訊作者 E-mail：seamausxie@163.com

·論 著·(精神衛(wèi)生)

同一治療者整合模式治療抑郁癥的對(duì)照研究

謝 博①焦桂花②△林舉達(dá)②

①中國(guó).廣東省深圳市南山區(qū)慢性病防治院 518054 ②廣東醫(yī)學(xué)院(廣東湛江) 524000 △通訊作者 E-mail：seamausxie@163.com

目的:探討由同一治療者進(jìn)行藥物和心理整合治療抑郁癥的可行性和操作性。方法:將40例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥患者隨機(jī)分為整合組和藥物組。整合組采用藥物治療和心理治療的整合治療，每周1～2次的個(gè)案治療，持續(xù)10周；藥物組采用SSRIs類藥物治療。在治療前、治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束兩個(gè)月后分別采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果:①整合組每例平均治療12次，就診平均時(shí)間為(9.20±1.71)小時(shí)，藥物組每例平均6次，每例就診平均時(shí)間為(1.87±0.32)小時(shí)；②整合組與藥物組在治療結(jié)束兩個(gè)月后兩組減分率分別為37.34%和27.70%(t=2.35,P<0.05)。結(jié)論:由同一治療者操作的抑郁癥整合治療具有可操作性，臨床效果優(yōu)于單純抗抑郁藥物治療，但在臨床實(shí)踐中，可能面臨著治療成本高、心理和生物治療兩套思維模式難以相融等問(wèn)題。

藥物治療；心理治療；抑郁癥；整合治療

抑郁癥(Depression)是一種常見的情感障礙性精神疾病，是目前世界上最易致殘的疾病之一[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查估計(jì)，到2020年抑郁癥將成為僅次于缺血性心臟病，全球第二位威脅人類健康、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾患[2]。生物醫(yī)學(xué)模式下的抑郁癥治療方式主要以藥物治療為主，注重生物學(xué)因素的評(píng)估和干預(yù)，而忽視人的心理和社會(huì)屬性，存在一定缺陷。而心理治療模式則從社會(huì)、人際和人格等層面對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行治療，也取得了一定的療效。

國(guó)外有學(xué)者于20世紀(jì)90年代提出了整合治療(Integrated treatment)和分離治療(Split treatment)模式，分別指的是：①由同一治療者對(duì)同一患者實(shí)施心理和藥物治療；②由心理治療者和藥物治療者分別對(duì)同一患者實(shí)施治療[3-5]。整合治療的內(nèi)容包括兩個(gè)方面：①各種心理治療理論及技術(shù)的整合；②心理治療及生物治療層面的整合。在我國(guó)綜合醫(yī)院臨床實(shí)踐中，治療者也開始進(jìn)行整合治療的嘗試，即精神科醫(yī)師在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，也擔(dān)負(fù)起心理治療師的身份，對(duì)部分抑郁癥患者進(jìn)行心理技術(shù)的干預(yù)，如解釋、鼓勵(lì)、傾聽等。比如有用藥物結(jié)合運(yùn)動(dòng)和“愉悅因子輸入”心理干預(yù)技術(shù)的綜合治療方式，或籠統(tǒng)稱為“心理治療”的心理干預(yù)結(jié)合藥物治療，對(duì)抑郁癥患者治療，取得優(yōu)于單用藥物的療效[6-7]；但由于受條件限制，這種治療大多仍然屬于一種初步嘗試，心理治療無(wú)系統(tǒng)化及結(jié)構(gòu)化，另外，亦未進(jìn)行成本與效益的分析。本研究將嘗試系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)化地進(jìn)行抑郁癥整合治療并進(jìn)行分析，以探討同一治療者整合模式治療抑郁癥的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

就診于某高校附屬醫(yī)院心理科的40例抑郁癥患者，隨機(jī)分組為整合組(20例，中途退出5例)和藥物組(20例，中途退出8例)。余27例年齡跨度17～32歲，男13例，女14例，病程2月～3年不等。兩組年齡、性別、治療前SCL-90評(píng)定無(wú)差異。

整合組采用藥物治療和心理治療的整合治療，每周1～2次的個(gè)案治療，持續(xù)10周；藥物組采用SSRIs類藥物治療。在治療前、治療結(jié)束和治療結(jié)束2個(gè)月后兩組分別采用SCL-90進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 方法

1.2.1 癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[8]該量表共含90個(gè)項(xiàng)目，涉及感覺(jué)、思維、情感、意識(shí)和行為習(xí)慣等9個(gè)因子，每一個(gè)因子反映出病人的某方面癥狀痛苦情況，通過(guò)因子分可了解癥狀分布特點(diǎn)。

1.2.2 患者治療情況記錄表 由研究者自行設(shè)計(jì)的表格，用于記錄患者基本資料、治療的時(shí)間和次數(shù)、藥物劑量、治療中所解決問(wèn)題等內(nèi)容。

療效判定的指標(biāo)為SCL-90評(píng)分的變化。SCL-90評(píng)分的變化用總體減分率和顯效率兩個(gè)指標(biāo)表示。顯效的判定標(biāo)準(zhǔn)為SCL-90總均分減少到國(guó)內(nèi)常?！?個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的范圍。參照我國(guó)SCL-90總均分(1.44±0.43)[9]的常模及標(biāo)準(zhǔn)差，如果患者治療后總均分

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療情況

2.1.1 記錄治療案例完成研究情況 見表1。

2.1.2 記錄每個(gè)病人每周服用劑量、復(fù)診或會(huì)談次數(shù)、治療或復(fù)診時(shí)間 兩組服用平均藥物劑量差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表1 整合組和藥物組完成研究情況(n)

*注：以治療次數(shù)<8次視為退出。退出原因有：①工作、學(xué)習(xí)緣故不能按照規(guī)定時(shí)間前來(lái)接受治療者8例，兩組各4例；②對(duì)治療效果進(jìn)展不滿意5例，其中整合組1例，藥物組4例。

表2 整合組和藥物組服藥、復(fù)診次數(shù)、花費(fèi)時(shí)間情況±s)

表3 整合組在治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束兩個(gè)月后隨訪SCL-90總分及減分率情況

注：標(biāo)“﹡”者表示治療顯效，即總分﹤168.3

表4 藥物組在治療前、治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束兩個(gè)月后SCL-90總分及減分率情況

注：標(biāo)“﹡”者表示治療顯效，即總分﹤168.3

2.2 臨床效果情況

2.2.1 整合組與藥物組在治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束兩個(gè)月后SCL-90總分及減分率情況 見表3和表4。

2.2.2 兩組顯效率及總減分率情況 見表5。

表5 兩組顯效率、總減分率比較(%)

注：“﹡”兩組減分率比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。t=2.35,P﹤0.05

3 討 論

3.1 整合治療與單純藥物治療比較，療效更持久

從治療效果看，兩組在治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束兩個(gè)月后隨訪的顯效率并無(wú)明顯差異。分析原因?yàn)闃颖玖可?，影響了臨床效度。而減分率則在治療結(jié)束兩個(gè)月后隨訪體現(xiàn)出差異。這可能是由于單純藥物治療復(fù)發(fā)率較高，而整合組療效維持較好的緣故。國(guó)外有研究[10]表明，三分之二抑郁癥患者經(jīng)歷過(guò)至少1次的復(fù)發(fā)，并且每1次復(fù)發(fā)后，再次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。且反復(fù)發(fā)作可影響認(rèn)知功能發(fā)展，及增加自殺的危險(xiǎn)性。從研究結(jié)果看，整合組在兩月后仍保持穩(wěn)定的療效。這是因?yàn)橐钟舭Y的發(fā)病不僅有生物因素，還有家庭因素、個(gè)體人格因素息息相關(guān)[11-12]，而整合治療不僅能使患者在短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定癥狀，而且通過(guò)心理治療，能使其在情緒、行為方面調(diào)節(jié)獲益，通過(guò)學(xué)習(xí)，發(fā)展積極行為和情緒，進(jìn)一步完善人格。如某患者，在接受治療前，堅(jiān)信自己很懶，只會(huì)給家庭添加負(fù)擔(dān)。通過(guò)心理治療，讓她明白“懶”本身就是一個(gè)抑郁癥狀，不是自己主觀因素所致。進(jìn)而幫助她調(diào)節(jié)自己的行為和情緒。比如讓她每日設(shè)置日程表，按照日程表內(nèi)容進(jìn)行活動(dòng)，內(nèi)容由少至多，由易至難，逐級(jí)添加。通過(guò)以上心理治療，加上藥物療效影響，患者逐漸增加活動(dòng)量，并體驗(yàn)到了通過(guò)主觀努力可以完成任務(wù)的成就感，形成良性循環(huán)，逐步發(fā)展出積極的行為和情緒。國(guó)外有文獻(xiàn)回顧[13]和分析了45篇高影響因子的關(guān)于單獨(dú)使用心理治療、單獨(dú)使用藥物治療與兩者聯(lián)合治療的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)使用藥物治療手段(不論是單獨(dú)使用還是聯(lián)合使用)的研究結(jié)果都顯示更多的不良事件。說(shuō)明心理治療手段可從某種程度上避免或減少不良事件的發(fā)生。這也是整合治療突出的優(yōu)勢(shì)。

藥物組在治療結(jié)束兩個(gè)月后再測(cè)量，發(fā)現(xiàn)有1例由顯效變化為不顯效。分析認(rèn)為，單純藥物治療的患者雖然能夠在短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定癥狀，然而由于其不良的認(rèn)知和行為模式等人格結(jié)構(gòu)尚未發(fā)生改變，再遭遇生活事件刺激時(shí)，容易誘發(fā)抑郁、焦慮等不良情緒，增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。從這一角度看，整合治療的長(zhǎng)期效果優(yōu)于單純藥物治療。

3.2 從經(jīng)濟(jì)角度對(duì)整合治療進(jìn)行考察：長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)與短期療效

疾病的療效作為一種價(jià)值產(chǎn)出，其背后是藥物功效和治療者及患者組成的治療聯(lián)盟付出的時(shí)間和精力。由表3所示，治療者在整合治療中付出的時(shí)間成本遠(yuǎn)大于單純藥物治療。本研究中，鑒于患者在研究課題中的貢獻(xiàn)，并未收取心理治療費(fèi)用。但實(shí)際應(yīng)用中，治療者付出的勞動(dòng)必將轉(zhuǎn)換為患者的治療費(fèi)用。國(guó)外有研究[14]就創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的心理治療(長(zhǎng)期暴露療法)與藥物治療(舍曲林)進(jìn)行成本效益分析，發(fā)現(xiàn)心理治療成本效益更優(yōu)。

而按照國(guó)內(nèi)心理治療費(fèi)用每小時(shí)80～200元的最基本收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)看，許多患者難于承擔(dān)。但是對(duì)于有經(jīng)濟(jì)能力的患者而言，有文獻(xiàn)報(bào)道同一治療者的整合治療費(fèi)用少于心理治療師和精神醫(yī)師的分別治療[15-17]。由于整合治療降低了抑郁癥復(fù)發(fā)率，這有助于減少抑郁患者復(fù)發(fā)住院的費(fèi)用[18-19]。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，整合治療抑郁癥是值得的。實(shí)踐應(yīng)用中，治療者要做好解釋說(shuō)明，讓患者在自身?xiàng)l件基礎(chǔ)上接受和選擇整合治療模式。

3.3 整合治療的現(xiàn)實(shí)可行性：醫(yī)療負(fù)擔(dān)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下精神科醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)

在抑郁癥的整合治療中，治療者身兼精神醫(yī)師以及心理治療師的身份。治療者既以醫(yī)師身份按照腦功能障礙的視角看待疾病，也從心理學(xué)角度“理解人”而不僅僅“治療疾病”。整合治療具有良好療效，具備一定可行性，但是在臨床工作中可能還面對(duì)著諸多考驗(yàn)。其一，治療者具備了藥物治療的能力，由于藥物治療起效快捷的優(yōu)勢(shì)吸引，治療者會(huì)不會(huì)傾向于把患者問(wèn)題簡(jiǎn)單化而偏于生物治療模式，從而忽視了非醫(yī)學(xué)模式的探索和治療？其二，治療者本身是否具備心理治療的技能，精神科醫(yī)生的培養(yǎng)是否應(yīng)該包含了系統(tǒng)的心理學(xué)培訓(xùn)？從現(xiàn)代生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展及整合治療的要求看，這是必需的。其三，患者本身是否具備心理治療的基本條件，是否有接受心理治療的動(dòng)機(jī)，和治療者是否相匹配等問(wèn)題，也是在整合治療中必須慎重考慮的問(wèn)題。最后，在當(dāng)前國(guó)情下，患者能否接受費(fèi)用相對(duì)高昂的整合治療，也是該治療方式在實(shí)踐應(yīng)用中必須面對(duì)的。

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A Comparative Study of the Integrated Treatment of Pharmacotherapy and Psychotherapy on Depression

XieBo,JiaoGuihua,LinJuda

ShenzhenNanshanCenterforChronicDiseaseControl,Shenzhen18054,China

Objective:To explore the integrated treatment model of pharmacotherapy and psychotherapy on depression.Methods:40 depression patients were randomized assigned into integrated and pharmacological groups.Both groups were evaluated by SCL-90 pre-treatment，post-treatment，2 month follow up.Results:①The integrated group accepted 12 treatments on average,comparing 6 of the pharmacotherapy group；It took about(9.20±1.71)hours on the patients in the integrated group,while(1.87±0.32)hours in the pharmacotherapy group；②The rate of clinically remarkable efficiency in integrated group was significantly higher than that in pharmacological group(t=2.35,P﹤0.05).Conclusion:Operation by the one-person model of integrated treatment for depression is superior to single pharmacotherapy，with feasibility of practical applications.However,it may face the challenge of the high cost and that how a therapist integrate two different models.

Pharmacotherapy;Psychotherapy;Depression；Integrated treatment

R395.4

A

1005-1252(2015)03-0345-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.008

2014-09-04)