朱 程 徐樂平 孫 劍△ 劉玉芝

①中國.江蘇大學臨床醫(yī)學院(江蘇鎮(zhèn)江) 212013 E-mail:zhuemerson@vip.qq.com ②中國人民解放軍第102醫(yī)院(常州) △通訊作者 E-mail:sj102@126.com

·論 著·(精神衛(wèi)生)

低頻重復經顱磁刺激對重性抑郁癥患者療效分析

朱 程①徐樂平②孫 劍②△劉玉芝②

①中國.江蘇大學臨床醫(yī)學院(江蘇鎮(zhèn)江) 212013 E-mail:zhuemerson@vip.qq.com ②中國人民解放軍第102醫(yī)院(常州) △通訊作者 E-mail:sj102@126.com

目的:探討低頻重復經顱磁刺激(rTMS)對重性抑郁癥患者的療效。方法:將60例艾司西酞普蘭治療的重性抑郁癥患者隨機分組，真刺激組(n=30)予右側前額葉低頻rTMS治療，偽刺激組(n=30)予右側前額葉偽刺激治療。在治療前及治療4周末對兩組評定漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、副反應量表(TESS)。結果:治療4周末，真刺激組、偽刺激組HAMD評分均較治療前顯著降低(t=20.629,17.970;P<0.001)。治療4周后，真刺激組HAMD分值低于偽刺激組(t=-2.580，P=0.012)，真刺激組HAMD減分率(65%±11%)高于偽刺激組(54%±9%)(t=4.277，P=0.000)。真刺激組治愈率(36.7%)高于偽刺激組(13.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.356，P=0.037)。治療過程中，真、偽刺激組的副反應發(fā)生率無顯著差異。結論:低頻rTMS可以安全有效地改善重性抑郁癥患者的癥狀及提高臨床治愈率。

低頻;重復經顱磁刺激；重性抑郁癥；療效；艾司西酞普蘭

重復經顱磁刺激(rTMS)自問世以來，作為一種新型治療手段越來越多地被應用到抑郁癥的治療。Slotema等[1]對納入的40項rTMS治療抑郁癥的研究進行薈萃分析，發(fā)現rTMS可以有效改善重性抑郁癥癥狀。rTMS根據刺激頻率的大小可分為高頻rTMS(頻率>1HZ)和低頻rTMS(頻率≤1HZ)。目前，利用高頻rTMS治療抑郁癥的療效已得到肯定[2]，美國食品和藥物管理局、歐盟已分別于2008年、2012年批準高頻rTMS可用于抑郁癥的治療。相比之下，低頻rTMS治療抑郁癥的相關研究則較少。本研究旨在利用低頻rTMS研究其治療重性抑郁癥的療效。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2013年8月-2014年6月我院精神科連續(xù)住院的抑郁癥患者。入組標準：①符合美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)中重性抑郁癥的診斷標準；②年齡18～50歲；③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項評定總分≥20分；④入組前4周內未服用過抗抑郁藥，未行電休克治療。排除標準：①伴有腦器質性疾病；②既往有躁狂發(fā)作史；③合并有精神活性物質所致精神障礙等其他精神疾患；④安置心臟起搏器或體內有金屬物質等rTMS禁忌癥者。

共收集符合上述條件的重性抑郁癥患者60例，按隨機數字表分為rTMS真刺激組(n=30例)和rTMS偽刺激組(n=30例)。真刺激組：男11例，女19例；平均(31.7±10.2)歲；受教育年限6～16年，平均(8.5±2.5)年；病程1～240月。偽刺激組：男16例，女14例；平均(32.4±12.5)歲；受教育年限6～16年，平均(7.4±3.7)年；病程2～180月。經檢驗，兩組的性別、年齡、受教育年限、病程間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 入院后均單一使用艾司西酞普蘭片，研究期間不得合并其他抗抑郁藥。起始劑量為10mg/d，根據治療需要，在2周內加到穩(wěn)定劑量10～20mg/d。因有文獻報道苯二氮卓類藥物會降低經顱磁刺激治療的療效，如有睡眠障礙，避免使用苯二氮卓類藥物[3]，酌情使用右佐匹克隆片1～3mg。研究期間，真刺激組使用艾司西酞普蘭(15.1±4.2)mg/d，偽刺激組為(15.4±5.6)mg/d，經檢驗，兩組間艾司西酞普蘭劑量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2.2 rTMS治療 研究中采用YRDCCY-I型經顱磁刺激儀(武漢依瑞德)，8字形線圈。真刺激組選取刺激部位為右側前額葉，線圈放置與顱骨平行，刺激強度為100%運動閾值，刺激頻率為1Hz，每串刺激1s，間歇11s，治療時間為20min。偽刺激組線圈放置與頭皮成90°，其他參數的設置與真刺激組一致。入院第2日進行第1次治療，每周5次，連續(xù)治療4周。

1.2.3 HAMD、TESS量表評定 使用HAMD評定重性抑郁癥患者治療前后抑郁癥狀嚴重程度，TESS評定治療中患者的不良反應狀況。治療前及治療4周末分別由2名高年資心理測量室專業(yè)人員完成。

1.2.4 療效的評定 比較治療前后HAMD分值，利用減分率(HAMD差值/治療前分值×100%)來評定療效，以減分率<25%為無效、25%≤減分率<49%為進步、50%≤減分率<75%為顯著進步、減分率≥75%為治愈，定義有效=(進步+顯著進步+治愈)。

1.3 統(tǒng)計處理

應用SPSS 16.0軟件進行處理。構成比比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布計量資料的比較，對真刺激組和偽刺激組治療前后的HAMD分值進行組內配對t檢驗，組間獨立樣本t檢驗，對兩組減分率進行獨立樣本t檢驗，對兩組間的有效率、治愈率、副反應發(fā)生率采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 真、偽刺激組治療前后HAMD分值及其變化的比較

表1顯示，經過4周的治療，真刺激組和偽刺激組HAMD分值較治療前均有明顯降低(t=20.629,17.970;P<0.001)，治療前兩組HAMD分值間無明顯差異(t=0.424，P>0.05)，治療4周末真刺激組HAMD分值低于偽刺激組(P<0.05)，真刺激組HAMD減分率高于偽刺激組(P<0.05)。

表1 真、偽刺激組HAMD分值及其變化的比較

注：與治療前比較，經配對t檢驗，*P<0.001;組間比較，經t檢驗，▲P<0.05

2.2 真、偽刺激組療效的比較

療效比較顯示，真刺激組與偽刺激組有效率分別為86.7%、76.7%，兩組間無顯著差異(χ2=1.002，P=0.317)，治愈率分別為36.7%、13.3%，兩組間具有顯著性差異(χ2=4.356，P=0.037)。

2.3 真、偽刺激組副反應比較

治療過程中，真、偽刺激出現的副反應主要為輕度的頭暈、頭痛、惡心、便秘，患者能耐受或經相應處理后能夠緩解。真刺激組和偽刺激組出現副反應人數6人、4人，發(fā)生率分別為20.0%、13.3%，兩組之間無顯著差異(χ2=0.165，P>0.05)。

3 討 論

重性抑郁癥是一種常見的精神疾病，由于其易復發(fā)性，預計到2030年將成為世界疾病負擔的3個主要原因之一[4]?？挂钟羲幙墒勾蟛糠只颊甙Y狀得到緩解，但常規(guī)抗抑郁藥治療抑郁癥的臨床治愈率并不太高，仍有相當一部分患者因為藥物副反應、起效慢、癥狀殘留，嚴重影響預后及依從性。重復經顱磁刺激治療作為一種物理治療手段，已被用于治療多種精神疾病。由于國內低頻rTMS治療重性抑郁癥的臨床研究很少，本研究著眼于研究低頻rTMS作用于右側前額葉對重性抑郁癥的療效。通過完全隨機對照研究，真刺激組與偽刺激組在治療4周末HAMD評分較治療前均有明顯降低，治療4周末真刺激組HAMD分值低于偽刺激組，真刺激組HAMD減分率高于偽刺激組，故低頻rTMS可以改善重性抑郁癥癥狀。S Pallanti等[5]關于低頻rTMS治療抑郁癥的研究發(fā)現，治療后真刺激組HAMD評分明顯低于偽刺激組，本研究結果與其一致。

臨床實踐及功能影像學證實，高頻和低頻rTMS對大腦生理功能的影響是不同的，高頻可以使局部皮質興奮性增加，低頻可使局部皮質興奮性下降[6]。有研究者認為抑郁癥患者左側前額葉皮質的功能活動降低而右側的功能活動相對亢進[7]。因此，理論上采用高頻rTMS刺激左側前額葉皮質或低頻rTMS刺激右側前額葉皮質均可改善抑郁癥狀。A Aleman[8]通過研究發(fā)現，低頻rTMS可能通過抑制右大腦半球，進而抑制胼胝體連接，導致左大腦半球被激活，從而產生抗抑郁作用。以往研究認為抑郁癥的發(fā)生與腦內單胺類神經遞質5-HT和DA降低，興奮性/抑制性氨基酸失衡有關[9]，國內陳運平等[10-11]發(fā)現，低頻rTMS能調節(jié)抑郁模型大鼠不同腦區(qū)內單胺類遞質的水平以及海馬內谷氨酸水平，這可能是低頻rTMS治療抑郁癥的機制。

對于低頻rTMS是否對抑郁癥有療效，也有一些研究者的研究得出相反的結論。C Miniussi等[12]的一項關于低頻rTMS治療抑郁癥的臨床研究發(fā)現，真刺激組與偽刺激組療效無顯著差異。以下幾點可能是導致研究結果不一致的原因[13-14]：①關于該治療無效的研究報告中的實驗對象多為難治性抑郁癥患者；②患者既往用藥史、發(fā)病次數；③參數設置：包括強度，治療時間長短，刺激總量等的不同；④沒有一致的用于精確定位前額葉皮層的方法，被研究的患者不同皮層區(qū)域可能被刺激。

通過對真、偽刺激組療效進一步分析，兩組有效率無明顯差異，但真刺激組治愈率高于偽刺激組。這與C D Kauffmann等[15]，D Januel等[16]的研究結果一致。臨床治愈和功能恢復是抑郁癥治療的主要目標。研究顯示，有殘留癥狀患者的復發(fā)率明顯高于臨床痊愈患者或無殘留癥狀患者。殘留癥狀是導致抑郁癥復燃或復發(fā)的重要因素，同時會降低患者的生活質量、增加患者及社會的負擔。因此，提高抑郁癥患者的治愈率，對改善患者預后、促進患者回歸社會具有重要的現實意義[17]。R Dumas等[18]的一項關于低頻rTMS對抑郁癥患者生活質量影響的研究發(fā)現，在右側前額葉皮層行低頻rTMS可以提高藥物難治性抑郁癥患者的生活健康質量。

本研究真、偽刺激組在整個治療過程中出現的不良反應，主要是輕度的頭暈、頭痛、惡心、便秘，未見嚴重不良反應，患者能耐受或經相應處理后能夠緩解。真、偽刺激組副反應發(fā)生率無顯著差異。而有關rTMS的副作用，目前認為最具危險性的是誘發(fā)癲癇，而rTMS誘發(fā)癲癇與刺激頻率有關，誘發(fā)癲癇的頻率大多是10～25 Hz[19]。癲癇發(fā)作是由于大腦皮質過度興奮，神經元異常放電，研究表明，低頻rTMS可通過降低大腦皮質興奮性產生抗癲癇作用，而被建議用于治療不適于手術治療的難治性癲癇患者[20]。本研究使用的是低頻rTMS，無病例出現癲癇發(fā)作。因此相比高頻rTMS，低頻rTMS可以保證治療的安全性。

本研究提示,低頻rTMS可以在保證安全的前提下，有效地改善重性抑郁癥患者癥狀及提高臨床治愈率。考慮到抗抑郁藥物起效的滯后性以及藥物之間的相互作用，低頻rTMS可與抗抑郁藥物聯合使用，提高重性抑郁癥患者的療效，對增加患者治療依從性有一定意義。由于上述研究中尚存在種種不足，如量表僅在治療前及治療4周末評定，在治療后未繼續(xù)進行隨訪，未對低頻rTMS遠期療效作進一步研究。目前低頻rTMS治療抑郁癥的循證醫(yī)學證據有限，尚需要深入的研究進一步探討其確切治療效果及安全性。

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The efficacy of the Low-frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Patients with Major Depression

ZhuCheng,XuLeping,SunJian,etal

ClinicalMedicalCollegeofJiangsuUniversity,Zhenjiang212013,China

Objective:To investigate the efficacy of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)in major depression.Methods:60 patients with major depression who received escitalopram were randomized into the real rTMS group(n=30)and the sham rTMS group(n=30),accepted the real or the shame rTMS treatment on the right dorsolateral prefrontal lobes respectively.The Hamilton Rating Scale for Depression(HAMD)and Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)were used to evaluate before treatment and after 4 weeks'treatment.Results:①After the treatment of 4 weeks,The HAMD scores of the real rTMS group and the shame rTMS group were significantly lower than those before treatment(t=20.629,17.970;P<0.001),The HAMD score of the real rTMS group was significantly lower than that of the shame rTMS group(t=-2.580,P<0.05).the reducing score rate of HAMD in real rTMS group(65%±11%)was higher than that of the shame rTMS group(t=4.277,P=0.000).②The rate of remission in real rTMS group was higher than that of the shame rTMS group(χ2=4.356,P=0.037).③ In the course of treatment,there was no significant differences in side effects between the real rTMS group and the shame rTMS group.Conclusion:The low-frequency rTMS can improve the symptoms safely and effectively and increase the rate of remission of patients with major depression.

Low-frequency;Repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS);Major depression;Efficacy;Escitalopram

R749.4

A

1005-1252(2015)03-0328-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.003

2014-09-14)