饒 強(qiáng)

（重慶市第七人民醫(yī)院，重慶 400054）

國家基本藥物制度的基本出發(fā)點(diǎn)之一是控制醫(yī)藥費(fèi)用，解決“看病貴”問題。實(shí)施以來，該制度對于減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要作用，被抑制的醫(yī)療需求得到了一定程度的釋放，同時也改變了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局，成為深化醫(yī)改的一個重要突破口［1］。我國基本藥物制度要求落實(shí)國家基本藥物“醫(yī)保”報銷政策，確?；舅幬锶考{入“醫(yī)?！眻箐N范圍，報銷比例明顯高于非基本藥物?；舅幬铩傲悴盥省睂?shí)施后不僅降低了單張?zhí)幏降钠骄M(fèi)用［2］，而且降低了次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用［3-4］。我院是三級綜合性醫(yī)院，于2010年12月1日正式實(shí)施國家基本藥物制度。筆者通過比較國家基本藥物制度實(shí)施前后我院門診和住院患者就醫(yī)費(fèi)用、藥品費(fèi)用及報銷比例的變化情況，了解制度的實(shí)施對醫(yī)院藥品費(fèi)用和用藥結(jié)構(gòu)的影響，并對影響因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2010年12月1日啟動公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，執(zhí)行國家基本藥物“零差率”政策，確定了240個品種、276個品規(guī)的基本藥物。2012年12月1日至2013年12月1日，我院采購和銷售的基本藥物金額分別為152萬元和115萬元，分別占總采購和銷售藥品總額的 17.34%和 15.87%，基本藥物配送率達(dá)90.00%，使用率達(dá) 50.00%。

1.2 方法

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）統(tǒng)計在制度實(shí)施前后各1年內(nèi)（實(shí)施前指2009年11月1日至2010年11月1日，實(shí)施后指2010年12月1日至2013年12月1日，下同）我院門診及住院患者的就醫(yī)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、基本藥物費(fèi)用及藥品自付比例等數(shù)據(jù)，確定次均就醫(yī)費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均基本藥物費(fèi)用、藥占比（藥品金額占治療費(fèi)用總金額的比例）及自付比例等評價指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel軟件及SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以±s表示，行F檢驗(yàn)和 u檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。

3 討論

2009年8月18日，我國正式啟動了國家基本藥物制度建設(shè)工作，并發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟分幸?guī)定政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備和使用基本藥物，并實(shí)行“零差率”，同時還規(guī)定其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并達(dá)到一定使用比例。《國家基本藥物制度績效考核細(xì)則（征求意見稿）》中也提出，對于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將從“基本藥物品種覆蓋率”及“基本藥物銷售額占比”兩方面予以限制。

本研究結(jié)果顯示，國家基本藥物制度能有效降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用。一方面是由于該制度的實(shí)施使得一些高價藥品退出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并對基本藥物實(shí)行“零差率”銷售；另一方面也得益于基本藥物統(tǒng)一招標(biāo)采購政策，規(guī)范了藥品的流通環(huán)節(jié)，降低了藥品的流通成本，從而有效降低了患者的用藥費(fèi)用。

表1 制度實(shí)施前后門診患者就醫(yī)費(fèi)用、藥品費(fèi)用變化比較（ ± s）

表1 制度實(shí)施前后門診患者就醫(yī)費(fèi)用、藥品費(fèi)用變化比較（ ± s）

時間實(shí)施前實(shí)施后 第1年第2年第3年平均增長率（%）P次均就醫(yī)費(fèi)用（元）99.56 ± 20.15 94.42 ± 19.12 88.66 ± 19.57 83.25 ± 18.32-5.86＜ 0.05次均藥品費(fèi)用（元）63.82 ± 15.43 60.05 ± 14.78 56.21 ± 14.47 52.47 ± 13.96-6.32＜ 0.05次均基本藥物費(fèi)用（元）8.68 ± 1.75 9.49 ± 1.79 10.37 ± 1.88 11.09 ± 1.94 8.51＜ 0.05藥占比（%）64.10 63.60 63.39 63.03-0.56＞ 0.05

表2 制度實(shí)施前后住院患者就醫(yī)費(fèi)用、藥品費(fèi)用變化比較（ ± s）

表2 制度實(shí)施前后住院患者就醫(yī)費(fèi)用、藥品費(fèi)用變化比較（ ± s）

時間實(shí)施前實(shí)施后 第1年第2年第3年平均增長率（%）P次均就醫(yī)費(fèi)用（元）4 372.03 ± 242.65 4 184.50 ± 239.52 3 821.63 ± 236.77 3 715.88 ± 224.96-5.39＜ 0.05次均藥品費(fèi)用（元）1 964.05 ± 125.63 1 857.42 ± 122.65 1 708.61 ± 119.74 1 583.22 ± 116.91-6.93＜ 0.05次均基本藥物費(fèi)用（元）123.09 ± 37.63 130.65 ± 38.02 144.57 ± 40.91 156.28 ± 41.33 8.26＜ 0.05藥占比（%）44.92 44.76 44.70 42.61-0.73＞ 0.05

表3 國家基本藥物制度實(shí)施前后患者的自付比例比較（%）

表4 制度實(shí)施前后醫(yī)院廉價藥品金額占比比較（%）

國家基本藥物制度實(shí)施后，醫(yī)院基本藥物的使用金額明顯增加。盡管取得了不錯的成效，但是帶動藥占比的降幅僅分別為0.56%和0.73%，與制度實(shí)施前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。一方面是由于基本藥物在二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總金額所占比例較低［5］，且在我院就診的大病患者和疑難病患者較基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所占比例更高，使用基本藥物目錄外品種多；另一方面，基本藥物是否能滿足治療需要由醫(yī)生掌握著決定權(quán)，由于基本藥物利潤空間小，部分醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，往往在制度允許的范圍內(nèi)“偏好”使用非基本藥物［6］。所以，在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方中仍是非基本藥物占優(yōu)勢。為了改善這一現(xiàn)狀，建議從以下三方面開展工作。

加大對國家基本藥物目錄的宣傳：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)基本藥物政策的宣傳與解讀，使臨床醫(yī)師認(rèn)識到基本藥物的必要性與重要性，了解基本藥物的報銷比例，促進(jìn)醫(yī)師合理用藥。同時，還要充分發(fā)揮媒體的作用，向患者宣傳國家基本藥物制度的相關(guān)知識，改變“便宜無好藥”的觀點(diǎn)，使患者正確認(rèn)識基本藥物，并樂于接受和使用基本藥物。

編制醫(yī)院處方集：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可依據(jù)國家基本藥物目錄，結(jié)合自己的醫(yī)療特色和專長，并采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方法，將成本-效果好的藥物編入醫(yī)院處方集［7］，并規(guī)定國家基本藥物目錄收載的品種應(yīng)優(yōu)先選用。

加強(qiáng)醫(yī)院管理與考核，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員處方行為：醫(yī)生職業(yè)的本質(zhì)屬性決定了醫(yī)生有“可以”開高價藥大處方的權(quán)力，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，讓患者少花錢治好病，避免因人為因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。加強(qiáng)對各科室基本藥物使用的管理，制訂考核標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)生行為進(jìn)行引導(dǎo)、監(jiān)督，如制訂標(biāo)準(zhǔn)治療指南及藥品處方集，開展處方點(diǎn)評工作，限制不合格者的處方權(quán)利［8］。通過考核約束醫(yī)務(wù)人員的處方行為，促使醫(yī)師在臨床用藥中自覺、合理使用并向患者推薦基本藥物，從而使基本藥物得到推廣。

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