杜錦權(quán)

（北京市海淀醫(yī)院綜合內(nèi)科，北京 100080）

目前，用于原發(fā)性高血壓的治療藥物主要有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道拮抗劑、利尿劑4大類。隨著人體對降壓藥耐受性的增高[1]，單一的降壓藥不能達(dá)到臨床血壓控制的目標(biāo)，故聯(lián)合用藥已成為原發(fā)性高血壓的主要用藥方案。作為鈣通道拮抗劑的經(jīng)典藥物氨氯地平與特異性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替米沙坦聯(lián)合用藥，常用于耐受氨氯地平的高血壓患者，而氨氯地平的劑量選擇目前出現(xiàn)過3種方案[2－4]。筆者通過2年的臨床觀察，探了這3種方案的療效及不良反應(yīng)等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月至2014年3月醫(yī)院就診的原發(fā)性高血壓患者363例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《中國高血壓防治指南（2010）》(簡稱《指南》)中有關(guān)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在未使用降壓藥物的情況下收縮壓不低于140 mmHg和（或）舒張壓不低于90 mmHg[5]；年齡18～75歲；無精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病，不穩(wěn)定型心絞痛，風(fēng)濕性心臟病等；肝腎功能異常；對所用藥物過敏；繼發(fā)性高血壓。363例患者中，男 201例，女 162例；平均年齡（50.23±13.26）歲；單純高收縮壓者 235 例，單純高舒張壓者 95例，收縮壓和舒張壓均高33例。

1.2 用藥方法

所有患者在就診前2周均未服用任何降壓藥，入組后均先進(jìn)行為期2周的苯磺酸氨氯地平片（杭州國光藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20113529，規(guī)格為每片 2.5 mg）2.5 mg/d 治療。2 周后血壓未達(dá)到降壓目標(biāo)者（一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下，65歲以上老年人的收縮壓控制在150 mmHg以下[5]）有231例 (63.64%)，其中男 145 例，86 例；平均年齡（51.23±14.69）歲；單純高收縮壓117例，單純高舒張壓86例，收縮壓和舒張壓均高28例。按就診序號分成A，B，C組，各77例。3組患者采用不同劑量的苯磺酸氨氯地平片聯(lián)合替米沙坦片（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20051854，規(guī)格為每片 40 mg）60 mg/d進(jìn)行治療，A，B，C 組苯磺酸氨氯地平片用量分別為 2.5，5，10 mg/d，用藥持續(xù)時間均為8周。所有用藥均由患者帶回家自服，用藥過程中通過電話隨訪方式加強(qiáng)患者藥物的依從性，一旦發(fā)現(xiàn)依從性差者予以剔除。1.3 觀察指標(biāo)

于聯(lián)合用藥前及用藥后第14天、第28天、第42天、第56天上午9～10時在科室測量血壓和心率，測量方法嚴(yán)格按照《指南》[5]執(zhí)行；于聯(lián)合用藥前和用藥結(jié)束時各檢測1次血漿一氧化氮（NO）和精氨酸加壓素（AVP）水平；觀察并記錄治療過程中出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本次研究中，無退出或剔除病例。

血壓和心率：結(jié)果見表1。收縮壓方面，3組每次測量結(jié)果均顯著低于用藥前，其中第14天A組和B組均顯著高于C組，其他3次測量時只有A組顯著高于C組（P＜0.05）；舒張壓方面，A組和 B組第42天和第56天顯著低于用藥前（P＜0.05）；血壓達(dá)標(biāo)率方面，每次測量結(jié)果顯示，3組達(dá)標(biāo)率從高到低依次為C組、B組、A組；第 28天 C組顯著高于 A組和 B組（P＜0.05），第28，42，56天 B 組和 C 組無顯著性差異（P＞0.05），而 C 組每次測量結(jié)果均顯著高于 A組（P＜0.05），A組和 B組無顯著性差異（P＞0.05）。心率方面，3組用藥前后測量結(jié)果均無顯著性差異。

血漿NO和AVP：結(jié)果見表2。3組用藥結(jié)束后血漿NO水平均有不同程度的上升，但僅 C組有顯著性差異（P＜0.05），且用藥結(jié)束后顯著高于A組（P＜0.05）；3組用藥結(jié)束后血漿AVP水平均有不同程度的下降，但僅C組有顯著性差異（P＜0.05），且用藥結(jié)束后顯著低于A組(P＜0.05)。

3 討論

氨氯地平為二氫吡啶類降壓藥，具有不影響心率、不會導(dǎo)致咳嗽等不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，然而其耐受性卻已被臨床所證實(shí)。本研究中有63.64%的患者在用藥2周后出現(xiàn)了耐受，與文獻(xiàn)[6－7]中用藥2～4周后約50%患者出現(xiàn)耐受的情況基本相符。當(dāng)出現(xiàn)藥物耐受性后，加大給藥劑量是一種常規(guī)措施[8－9]。近年來，隨著聯(lián)合用藥方案的增多，聯(lián)合用藥也成為降低藥物耐受性的一種方法[10]。作為特異性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的替米沙坦，常與氨氯地平聯(lián)用，但聯(lián)用的哪種劑量療效最好尚不明確。本研究結(jié)果表明，在維持中等劑量（60 mg/d)替米沙坦的基礎(chǔ)上，大劑量(10 mg/d)氨氯地平在為期8周的用藥過程中顯現(xiàn)了良好的降壓效果，且對血漿NO和AVP均有一定的改善作用。NO具有強(qiáng)大的舒張血管、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和抗血栓形成等重要的生理活性，是調(diào)節(jié)血管基礎(chǔ)張力、維持血壓穩(wěn)定的生理性血壓緩沖劑；AVP具有強(qiáng)烈收縮血管和調(diào)節(jié)體內(nèi)水平衡的作用，與高血壓發(fā)病有關(guān)，機(jī)體許多組織細(xì)胞的膜上都有AVP特異性受體，高血壓病患者血漿AVP含量增高[11]。

表1 3組患者血壓和心率測量結(jié)果比較（±s，n＝77）

表1 3組患者血壓和心率測量結(jié)果比較（±s，n＝77）

注：同一時點(diǎn)，A組與 C組相比，◆P＜0.05；B組與 C組相比，◇P＜0.05。與本組聯(lián)合用藥前相比，★P＜0.05。

組別A組聯(lián)合用藥前154.2±8.6 95.3±4.3 B組78.3±3.6 153.2±7.9 94.6±5.0 C組指標(biāo)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血壓達(dá)標(biāo)率（%）心率（次 /分）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血壓達(dá)標(biāo)率（%）心率（次 /分）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血壓達(dá)標(biāo)率（%）心率（次 /分）77.5±2.9 153.9±7.2 95.1±3.5 79.5±3.1第14天135.5±11.2◆★93.3±5.4 66.23◆77.4±3.1 132.3±10.9◇★92.1±4.6 68.83◇76.9±3.8 125.2±10.5★90.1±4.1 85.71 76.2±3.0第28天131.4±10.6◆★91.6±4.9 72.72◆78.2±3.4 128.2±11.4★90.1±5.0 81.82 78.1±2.8 122.3±9.9★89.3±4.7★90.91 77.1±3.5第42天127.3±9.5◆★88.6±5.2★83.12◆78.6±3.2 125.5±9.9★89.3±4.7★88.31◇77.6±3.1 120.6±9.5★86.6±4.9★93.51 78.1±3.4第56天123.2±10.3◆★87.1±7.6◆★89.61◆77.9±3.8 120.7±11.5★87.3±6.5★92.21 77.5±2.9 115.25±10.5★82.1±5.0★98.70 77.4±2.6

表2 3組患者血漿NO和AVP水平比較（±s，n＝77）

表2 3組患者血漿NO和AVP水平比較（±s，n＝77）

注：與本組聯(lián)合用藥前相比，◆P＜0.05；與 A 組同時點(diǎn)比較，◇P＜0.05。

組別 NO（μmol/L） AVP(ng/L)A組B組C組聯(lián)合用藥前11.79±0.25 11.69±0.36 11.52±0.54用藥結(jié)束后16.12±0.35 18.31±0.21 21.23±0.34◆◇聯(lián)合用藥前34.21±4.35 33.08±5.24 33.25±4.98用藥結(jié)束后28.37±3.56 26.23±4.57 21.23±5.12◆◇

因此，在單用氨氯地平2周后血壓仍然不達(dá)標(biāo)的情況下，可以考慮用大劑量氨氯地平與中劑量替米沙坦聯(lián)用。由于本研究中的用藥時間較短，超過8周后患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)是否有所改變尚屬未知，值得進(jìn)一步探討。

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