崔為英，徐 萍

（冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院，河北 邯鄲 056200）

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(ROD)[1]通常由于體內(nèi)的1，25－二羥維生素D含量的降低，體內(nèi)鈣磷代謝出現(xiàn)異常，導(dǎo)致骨性營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，是維持性血液透析中晚期腎病患者的常見(jiàn)病癥，也是造成治療效果不佳的重要原因。臨床采用高通量血液透析聯(lián)合大劑量骨化三醇可以起到一定的作用，但效果不理想，且大劑量使用成本較高，也會(huì)使患者產(chǎn)生再生性骨病，導(dǎo)致患者軟組織進(jìn)一步鈣化，出現(xiàn)高磷血癥、高鈣化癥等不良反應(yīng)，影響患者的生命質(zhì)量。我院針對(duì)ROD患者的機(jī)體特征和臨床表現(xiàn)[2－3]，采用血液透析濾過(guò)（HDF）聯(lián)合小劑量骨化三醇[4]治療，取得了一定的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年7月至2014年7月收治的ROD患者56例，均在我院血液透析室維持性血液透析(MHD)超過(guò)5個(gè)月，均有ROD的特征[5]。所有患者肝腎功能正常，心、腦電圖檢查均無(wú)異樣，肺部無(wú)疾病。將其分為對(duì)照組和觀察組，各28例，對(duì)照組中，男 15例，女 13例；年齡 35～72歲，平均（49.5±10.4）歲。觀察組中，男 18 例，女 10例；年齡 37～70歲，平均（47.5±10.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

血液透析時(shí)透析液配比為鈉 140 mmol/L，鉀 2.0 mmol/L，鈣1.5 mmol/L，鎂 0.5 mmol/L，氯 110 mmol/L，碳酸氫鹽 35 mmol/L，透析液的 pH 為 7.1～7.8，透析液流量為 500 mL/min，患者血流速度為250 mL/min；HDF使用后置換模式，置換標(biāo)準(zhǔn)量為患者自身質(zhì)量的30%；每周進(jìn)行3次血液透析。觀察組患者在血液透析后口服骨化三醇膠囊（上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100056，規(guī)格為每粒 0.25 μg）2 粒 /次，7 d 為 1 個(gè)療程；4 個(gè)療程后觀察血鈣水平，低于 2.10 mmol/L時(shí)增加到 2粒/次。對(duì)照組患者在血液透析后口服骨化三醇，每日2次，2粒/次，根據(jù)血鈣含量進(jìn)行適量的增減，血鈣值低于2.10 mmol/L可增加藥量，超過(guò) 2.55 mmol/L則降低藥量，每次增加或減少1粒。每4周檢測(cè)1次并調(diào)整劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)定并詳細(xì)記錄患者治療過(guò)程中的血清肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）等指標(biāo)，對(duì)比血鈣、血磷含量和鈣磷乘積水平，17周后評(píng)價(jià)臨床效果。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用 t或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)情況比較（±s,n＝28）

表1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)情況比較（±s,n＝28）

組別 SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） ALB(g/L)觀察組對(duì)照組t值P值治療前569.5±168.80 570.7±170.37 1.232 71 0.024 3治療后589.9±110.54 580.5±120.62 3.043 2 0.001 2治療前21.53±2.87 22.64±3.12 2.004 1 0.030 0治療后27.66±4.07 24.97±2.38 4.406 1 0.003 4治療前36.43±2.15 36.11±3.06 1.091 1 0.039 2治療后34.62±3.58 35.93±3.34 4.028 1 0.009 4

表2 兩組患者鈣磷代謝指標(biāo)比較（±s,n＝28）

表2 兩組患者鈣磷代謝指標(biāo)比較（±s,n＝28）

組別 鈣（mmol/L） 磷（mmol/L） 鈣磷乘積(mg2/dL2)觀察組對(duì)照組t值P值治療前1.88±0.25 1.84±0.24 1.230 5 0.020 6治療后2.15±0.26 2.21±0.20 2.043 2 0.137 0治療前2.55±0.31 2.46±0.28 2.004 1 0.030 0治療后1.68±0.49 2.26±0.30 6.400 2 0.000 1治療前56.01±4.81 55.92±6.49 1.091 1 0.039 2治療后46.62±11.27 61.31±8.36 7.420 7 0.000 0

3 討論

ROD是常見(jiàn)慢性疾病，通常在病情發(fā)展到中晚期時(shí)，由于1，25－二羥維生素D含量的嚴(yán)重缺乏，患者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失，或者因?yàn)榈外}血癥造成甲狀旁腺繼發(fā)性增生，影響到患者體內(nèi)的甲狀旁腺激素(PTH)水平，使其處于持續(xù)增高狀態(tài)，微循環(huán)受到嚴(yán)重影響，礦物質(zhì)代謝出現(xiàn)紊亂情況，骨代謝也表現(xiàn)出異常，一些患者還會(huì)有ROD臨床表現(xiàn)[6－7]。當(dāng)病情得不到應(yīng)有的控制，甲狀旁腺功能的亢進(jìn)狀況也得不到好轉(zhuǎn)，從而又加劇了患者鈣磷代謝和骨代謝異常的嚴(yán)重性，ROD的出現(xiàn)率也不斷增大。一般患者在治療時(shí)由于已經(jīng)接近病情的中晚期，透析時(shí)間延長(zhǎng)，病情的嚴(yán)重程度不斷加深。ROD發(fā)病初期患者沒(méi)有異常癥狀，發(fā)展階段的臨床癥狀包括骨骼痛、皮膚瘙癢，越發(fā)展到后期，骨骼變形的程度越大，容易骨折。ROD的臨床診斷主要依靠骨活檢來(lái)完成，活檢結(jié)果可作診斷的臨床依據(jù)，可判斷骨質(zhì)結(jié)構(gòu)學(xué)方面的差異。ROD分為3種類(lèi)型，高運(yùn)轉(zhuǎn)骨病、低運(yùn)轉(zhuǎn)骨病以及混合型骨病。大部分醫(yī)院的活檢條件有限，故患者開(kāi)始治療時(shí)病情已經(jīng)發(fā)展并嚴(yán)重化，為此需采取最經(jīng)濟(jì)可靠的治療方式。本研究結(jié)果表明，在使用HDF聯(lián)合小劑量骨化三醇方案治療時(shí)，療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組。

骨化三醇可增加血鈣含量，減少血磷比例，降低全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平，增強(qiáng)人體的抵抗力和免疫水平，從而起到緩解患者骨質(zhì)性疼痛的效果[8]。長(zhǎng)期服用骨化三醇，血鈣含量將會(huì)處于持續(xù)上升狀態(tài)，血磷含量也在增加，尤其是傳統(tǒng)的治療方式以大劑量聯(lián)合血液透析為主，產(chǎn)生的不良反應(yīng)容易給患者的生理和心理造成不良的影響[9－10]。特別是對(duì)于高運(yùn)轉(zhuǎn)骨病患者，一般與磷結(jié)合劑聯(lián)用，患者血磷鈣乘積遠(yuǎn)高于常人，因此軟組織鈣化的幾率也非常大，骨骼出現(xiàn)了與iPTH相抵抗的因素，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)化動(dòng)力的匱乏，由此病情轉(zhuǎn)化為低運(yùn)轉(zhuǎn)骨病動(dòng)力喪失型。長(zhǎng)期用藥也會(huì)對(duì)患者的身體機(jī)能造成消極的影響，不良反應(yīng)發(fā)生的幾率要大于小劑量應(yīng)用。近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的不斷更新，社會(huì)醫(yī)療水平的提高，更多的患者傾向于采用效果更理想的HDF。根據(jù)患者病情，適當(dāng)降低使用的劑量，臨床效果佳，得到了臨床的普遍認(rèn)同。本研究中的局限性在于經(jīng)過(guò)17周的試驗(yàn)后，觀察組患者的各項(xiàng)指標(biāo)檢查雖有所改善但并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，還需要在實(shí)踐中作進(jìn)一步觀察。

綜上所述，采用HDF聯(lián)合小劑量骨化三醇治療ROD療效顯著，不僅能提高治療有效率，同時(shí)也可改善血鈣磷代謝指標(biāo)，值得臨床推廣。

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