馬立軍

（大慶油田總醫(yī)院心導(dǎo)管室，黑龍江 大慶 163001）

腹腔鏡手術(shù)時(shí)的CO2氣腹會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)和腹腔內(nèi)臟的灌注水平[1]，而內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間低灌注易引起細(xì)菌轉(zhuǎn)位、院內(nèi)肺部感染、多器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡率升高。麻醉誘導(dǎo)期的液體填充可使血容量維持在較高水平，使機(jī)體更好地耐受麻醉和手術(shù)引起的循環(huán)改變，改善內(nèi)臟器官的灌注與氧供[2]。腹腔鏡屬微創(chuàng)術(shù)式，患者應(yīng)激較小。傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)前擴(kuò)容主要以晶體擴(kuò)容為主，以獲得手術(shù)期間暫時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和器官的有效灌注。但對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或一般情況較差的患者，單純晶體或膠體擴(kuò)容對(duì)長(zhǎng)期的器官灌注仍存在一定影響[3]。筆者觀察了采用琥珀酰明膠注射液術(shù)前擴(kuò)容對(duì)術(shù)中和術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)及器官灌注等指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月至2014年10月收治的腹腔鏡手術(shù)患者60例，其中膽囊切除術(shù)34例，子宮次全切術(shù)9例，膽總管切開(kāi)取石術(shù)9例，子宮肌瘤剜除術(shù)4例，胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)2例，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前紅細(xì)胞壓積（HCT）＜30%；血紅蛋白（Hb） ＜ 90 g/L；明顯心、肝、腎功能損害；凝血功能異常；琥珀酰明膠注射液過(guò)敏史。所有患者均簽署知情同意書(shū)，試驗(yàn)內(nèi)容上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲批準(zhǔn)。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各 30例。對(duì)照組中，男17例，女13例；年齡31～63歲，平均（48.53±8.77）歲。觀察組中，男 16 例，女 14 例；年齡 33～62 歲，平均（47.56±7.96）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 干預(yù)措施

患者術(shù)前禁食，術(shù)前不用藥。入手術(shù)室后使用多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏和血氧飽和度，胸電生物阻抗心功能儀（美國(guó)Bioz公司）連續(xù)監(jiān)測(cè)心功能和血液動(dòng)力學(xué)。開(kāi)放外周靜脈，注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg。局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管供擴(kuò)容及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。經(jīng)鼻置入F16胃黏膜氣體張力計(jì)導(dǎo)管（芬蘭 Datex－Ohmeda公司）。完成上述操作后，對(duì)照組患者在全身麻醉誘導(dǎo)期30 min內(nèi)輸注乳酸鈉林格注射液（廣東大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020203，規(guī)格為每瓶500mL）12 mL/kg，觀察組患者輸注琥珀酰明膠注射液（貝朗醫(yī)療＜蘇州＞有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20113119，規(guī)格為每瓶 500 mL ∶20 g）12 mL /kg，此后兩組患者均以5 mL/(kg·h)輸注乳酸鈉林格注射液。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

于誘導(dǎo)前即刻（T0），輸注結(jié)束時(shí)（T1），氣腹后 5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4），結(jié)束氣腹后 5 min（T5）、15 min（T6）、30 min（T7）時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和胃黏膜張力計(jì)測(cè)定值。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、心臟指數(shù)（CI）和心室收縮加速指數(shù)（ACI）；胃黏膜張力相關(guān)指標(biāo)包括胃黏膜pHi和胃黏膜－血二氧化碳分壓（Pg－aCO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。兩組患者在治療過(guò)程中均無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生（P＞0.05）。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s,n＝30）

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s,n＝30）

注：與本組 T0相比，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)相比，△P＜0.05。下表同。

項(xiàng)目HR(次 /分)CVP(cmH2O)SVRI T0T1T2T3T4T5T6T7 ACI CI組別對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組74.35±8.54 77.33±9.95 5.83±2.13 6.09±3.54 2 350.83±152.87 2 303.56±643.55 80.53±23.32 83.13±19.36 3.03±0.26 3.18±0.84 76.55±7.13*78.16±6.49△12.54±2.83*11.23±3.08*2 112.23±501.13 2 087.54±426.31*△73.26±14.36*85.64±25.54△2.94±0.71*3.04±0.79△72.59±6.93 76.93±7.38 17.39±5.99*18.59±2.53*2 933.42±413.84*2 734.15±351.26*△62.25±14.26*96.34±33.52*△2.56±0.48*3.11±0.78△82.14±9.52*75.13±7.71△15.53±4.21*18.23±1.56*△2 881.29±435.67*2 703.46±312.52*△74.53±23.84*101.83±25.79*△2.76±0.44*2.83±0.39*78.88±7.83*77.09±8.25 12.83±2.87*17.84±2.09*△2 712.56±598.47*2 634.29±364.28*△71.82±19.53*92.84±25.84*△2.63±0.64*2.71±0.43*72.83±8.14 78.13±7.38△9.13±1.55*11.35±3.83*△2 153.23±496.10 2 098.54±402.27*△77.11±24.38*94.83±31.54*△2.15±0.47*2.59±0.32*△69.27±5.58*75.86±6.54△7.53±2.03*10.76±2.52*△2 391.27±429.57 2 231.74±253.61△60.51±15.85*80.52±13.84△2.50±0.54*2.71±0.31*70.31±7.39*77.59±9.54△7.15±1.95*9.84±1.86*△2 843.54±502.39*2 639.55±154.25*△59.43±23.13*73.84±29.58△2.11±0.58*2.39±0.24*

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)胃黏膜灌注相關(guān)指標(biāo)比較（±s,n＝30）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)胃黏膜灌注相關(guān)指標(biāo)比較（±s,n＝30）

項(xiàng)目pHi T0T1T2T3T4T5T6T7 Pg－aCO2(mmHg)組別對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組7.37±0.05 7.39±0.06 4.03±1.03 4.05±1.15 7.36±0.07 7.36±0.05 3.46±0.84*3.17±0.54*7.35±0.05 7.37±0.08 3.19±0.43*2.83±0.59*7.34±0.05 7.34±0.03 6.28±1.31*4.54±0.79△7.32±0.07*7.33±0.03*6.55±1.42*4.95±1.19△7.27±0.06*7.33±0.02*7.29±1.39*4.81±1.06△7.31±0.05*7.33±0.04*6.36±1.15*4.51±1.33△7.28±0.06*7.33±0.02*△5.16±1.04*4.03±1.47△

3 討論

由于氣腹下腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)正常生理狀況的影響較大，患者多伴有術(shù)中及術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)改變和內(nèi)臟器官的灌注障礙[4]。受解剖學(xué)因素的影響，直接測(cè)定內(nèi)臟血流灌注存在一定困難，而胃張力測(cè)定法是目前無(wú)創(chuàng)評(píng)估內(nèi)臟灌注的較好方法[5]。胃張力測(cè)定法具有平衡時(shí)間短、偏差值小和精確度高等優(yōu)點(diǎn)，能早期發(fā)現(xiàn)黏膜內(nèi)酸中毒，是現(xiàn)階段評(píng)價(jià)內(nèi)臟灌注的一個(gè)較理想的指標(biāo)[6]。

腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，為防止患者血流動(dòng)力學(xué)的紊亂和器官灌注的障礙，通常采用補(bǔ)液、擴(kuò)容進(jìn)行預(yù)防和糾正[7]。常用乳酸鈉林格注射液，其擴(kuò)容迅速，能夠有效糾正酸中毒。但單純的晶體擴(kuò)容，滲透壓力較低、輸液反應(yīng)弱、維持時(shí)間短，故效果不理想。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組CVP自 T3起較觀察組明顯降低，T2時(shí)對(duì)照組CI及ACI等指標(biāo)也較觀察組明顯降低，這也提示了乳酸林格液對(duì)維持腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力方面效果不如琥珀酰明膠注射液[8]。另一方面，無(wú)論在呼吸性或代謝性酸中毒時(shí)，Pg－aCO2和pHi所反映的均不再是局部黏膜的酸中毒，而是全身的酸中毒情況。因而CO2氣腹造成的高碳酸血癥勢(shì)必會(huì)影響到胃黏膜張力計(jì)測(cè)定的準(zhǔn)確性。而在本試驗(yàn)中，兩組患者pHi指標(biāo)見(jiàn)未見(jiàn)顯著差異也間接提示了這一觀點(diǎn)。而Pg－aCO2不受全身酸堿狀態(tài)和PaCO2的影響，更能客觀提示胃黏膜局部的灌注和氧合的變化。在擴(kuò)容早期，兩組患者Pg－aCO2指標(biāo)間未見(jiàn)顯著差異，提示在氣腹早期(30 min內(nèi))均能改善患者內(nèi)臟器官的灌注與氧供[9]。而隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，自T3起，對(duì)照組患者 Pg－aCO2較觀察組顯著升高，這也提示兩組間內(nèi)臟灌注的作用出現(xiàn)差異。兩組均未出現(xiàn)顯著不良事件，提示兩種治療方法安全性相當(dāng)。

圍手術(shù)期護(hù)理也是患者康復(fù)的重要影響因素[10]。由于腹腔鏡是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)存在一定的差異?；颊呒捌浼覍賹?duì)手術(shù)方法及過(guò)程存在一定的認(rèn)識(shí)盲區(qū)或誤解。護(hù)理人員應(yīng)積極做好宣教工作，消除患者及家屬的恐慌心理。盡管腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、瘢痕小，但其穿刺、氣腹及電燙等操作對(duì)呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌的影響不容忽視。應(yīng)針對(duì)腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，做好有針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理：術(shù)前準(zhǔn)備要充分，做好腹部尤其是臍部的消毒工作；術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁水8 h；術(shù)后患者應(yīng)吸氧，避免氣腹形成的高碳酸血癥的發(fā)生；鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，減少手術(shù)部位腸黏連；同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者手術(shù)傷口的情況，注意有無(wú)滲血、滲液。

綜上所述，琥珀酰明膠注射液能顯著改善腹腔鏡手術(shù)患者的器官灌注，同時(shí)也能較好地維持患者手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。但本研究的樣本量相對(duì)偏少，資料的偏倚難以避免。同時(shí)在藥物聯(lián)用的作用機(jī)制和長(zhǎng)期作用方面仍有很多值得探討的地方，需要進(jìn)一步研究。

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