戴禮鳴

（皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241000）

隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)已成為治療前列腺疾病安全、有效的方案，能避免術(shù)后切口的疼痛，因此已廣泛被患者接受，但術(shù)后膀胱痙攣性疼痛已成為經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后效果[1]。手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛會(huì)造成患者全身應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)度的應(yīng)激對(duì)機(jī)體產(chǎn)生負(fù)面影響，特別是可影響到機(jī)體自主性與免疫系統(tǒng)應(yīng)答，嚴(yán)重時(shí)會(huì)并發(fā)感染，增加患者手術(shù)治療的費(fèi)用[2]。筆者觀察了地佐辛聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)用于TURP術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年6月至2014年6月住院接受TURP術(shù)的患者86例，均符合前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀可見(jiàn)尿頻、尿急，排尿不暢、尿線(xiàn)細(xì)緩、淋漓不盡，甚至排尿不出；均在我院接受經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)治療?；颊吣挲g55～90歲，均自愿參加本臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)；均排除先天性疾病，顱腦外傷病史，重度心律失常，肝、腎功能?chē)?yán)重異常，嚴(yán)重認(rèn)知、智力障礙，合并惡性腫瘤。隨機(jī)分為觀察組（43例）和對(duì)照組（43例）。觀察組中，年齡 61～85 歲，平均（72.11±3.56）歲；體重 52～75 kg，平均（61.53±3.86）kg。對(duì)照 組 中，年 齡 60～86 歲，平 均（72.42±3.43）歲；體重 51 ～77 kg，平均（61.48±3.79）kg。兩組患者年齡、體重等一般情況比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)中采用硬膜外鎮(zhèn)痛，麻醉藥物為羅哌卡因225 mg復(fù)合嗎啡4 mg，術(shù)后予舒芬太尼PCIA。觀察組術(shù)中采用地佐辛注射液(批號(hào)為14012341，規(guī)格為每支1 mL∶5 mg，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)20 mg復(fù)合舒芬太尼注射液(批號(hào)為1140908，規(guī)格為每支5 mL∶250 μg＜以舒芬太尼計(jì)＞，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用地佐辛 20 mg＋舒芬太尼1.5 μg/kg＋格拉司瓊4 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL。兩組均使用德國(guó)產(chǎn)電子鎮(zhèn)痛泵，總劑量定為100 mL，維持劑量為2 mL/h，PCIA劑量定為1 mL，鎖定時(shí)間為15 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間為24～48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)定患者術(shù)后 4，8，24，48 h時(shí)疼痛情況，評(píng)分方法為在白紙上劃一直線(xiàn)，一端標(biāo)0表示無(wú)痛，一端標(biāo)10表示疼痛無(wú)法忍受，讓患者自行在直線(xiàn)上標(biāo)注疼痛感受。記錄患者術(shù)后48 h膀胱痙攣次數(shù)、膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間和術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間情況，以及術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表 1 兩組患者VAS評(píng)分比較（±s，分，n＝43）

表 1 兩組患者VAS評(píng)分比較（±s，分，n＝43）

注：與對(duì)照組比較，★P＜0.05。下表同。

組別觀察組對(duì)照組t值P值4 h 0.49±0.21★1.34±0.64 8.275 0 0.000 0 8 h 1.13±0.43★1.68±0.85 3.786 1 0.000 2 24 h 1.45±0.51★2.49±1.03 5.933 6 0.000 0 48 h 0.98±0.48★1.98±0.96 6.109 5 0.000 0

表2 兩組術(shù)后48 h痙攣次數(shù)、痙攣持續(xù)時(shí)間、沖洗時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

目前，TURP術(shù)是治療良性前列腺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。一般患者年齡較大，老年人群會(huì)有不同程度的生理功能減退，多數(shù)以呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)最明顯。因此，機(jī)體組織器官功能發(fā)生退變，中樞神經(jīng)的神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少，血流量降低，對(duì)疼痛的閾值升高，腦內(nèi)阿片類(lèi)受體減少，故感受較年輕人強(qiáng)，會(huì)由疼痛引發(fā)全身反應(yīng)[3－4]。前列腺手術(shù)由于創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿等使得膀胱的敏感程度升高，患者幾乎都會(huì)感受到疼痛，痙攣時(shí)由于膀胱的內(nèi)部壓力升高，膀胱頸部和前列腺窩會(huì)反復(fù)地遭受牽拉，產(chǎn)生痙攣性收縮疼痛，容易造成術(shù)后繼發(fā)性出血和痙攣性疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量與安全主要取決于藥物止痛效果以及對(duì)機(jī)體的影響，阿片類(lèi)藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選藥物，但有惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。阿片類(lèi)受體分為μ，κ，δ 3種類(lèi)型，主要分布在痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)域和情緒行為相關(guān)區(qū)域，集中在導(dǎo)水管的周?chē)屹|(zhì)、內(nèi)側(cè)的丘腦、杏仁核以及脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)域。激動(dòng)不同受體會(huì)產(chǎn)生不同效應(yīng)，μ受體激動(dòng)后會(huì)產(chǎn)生脊髓以上的鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)以及藥物依賴(lài)性；κ受體被激動(dòng)后會(huì)產(chǎn)生脊髓的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制；δ受體被激動(dòng)后與焦慮以及心血管興奮相關(guān)[5－6]。

目前，臨床理想的鎮(zhèn)痛方式是PCIA止痛，理想的藥物應(yīng)具備起效迅速、時(shí)間中等和鎮(zhèn)痛無(wú)封頂效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)盡量不引起消化道反應(yīng)、呼吸抑制以及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。舒芬太尼屬于強(qiáng)效的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，主要作用于μ受體，起效快，對(duì)心血管系統(tǒng)的功能穩(wěn)定且無(wú)組胺釋放，但伴隨著劑量的增大對(duì)呼吸、心率等產(chǎn)生輕度的抑制作用，而且隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)機(jī)體容易產(chǎn)生成癮性。地佐辛則屬于新型的鎮(zhèn)痛藥物，屬于苯嗎啡烷類(lèi)衍生物，通過(guò)激動(dòng)κ，δ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，在體內(nèi)的分布吸收迅速，表觀分布容積較大，半衰期長(zhǎng)，而且對(duì)μ受體產(chǎn)生激動(dòng)與拮抗的雙重效果，但不會(huì)產(chǎn)生典型的μ受體依賴(lài)，因此患者較少出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制，藥物依賴(lài)與濫用的傾向性較低，安全性和耐受性高[7]。有研究顯示[8]，地佐辛對(duì)身體與精神的依賴(lài)性均低于傳統(tǒng)的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明地佐辛聯(lián)合舒芬太尼PCIA效果明顯；觀察組術(shù)后48 h膀胱痙攣次數(shù)、膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明地佐辛聯(lián)合舒芬太尼 PCIA可緩解術(shù)后患者膀胱痙攣狀態(tài)。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼PCIA用于TURP術(shù)鎮(zhèn)痛效果好，可減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣。

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