孔維林，鐘紅玲，廖云姝

（中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院，重慶 400038）

食管癌是常見的消化道腫瘤，主要發(fā)病因素有年齡、性別、飲食生活習慣及遺傳易感性等，典型癥狀表現(xiàn)為進行性咽下困難。手術(shù)是食管癌的常規(guī)治療方式，但術(shù)后極易引發(fā)乳糜胸，輕者會延遲愈合時間，重者則會危及生命[1]。順鉑胸腔注射是治療食管癌術(shù)后乳糜胸的有效方式，可緩解患者臨床病情，縮短住院時間，若輔助系統(tǒng)護理干預措施，還可提高治愈率[2－3]。為提高食管癌術(shù)后合并乳糜胸患者的臨床療效與護理滿意度，筆者對我院收治的59例患者實施順鉑胸腔注射治療結(jié)合護理干預，獲得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院胸外科2012年1月至2014年6月收治的食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者59例，納入標準[4]：均在本院接受食管癌手術(shù)治療，術(shù)后胸腔引流較多且時間較長，乳糜定性試驗陽性；在本院完成治療；食管癌手術(shù)前均與患者簽訂知情同意書。排除標準：由其他原因或疾病手術(shù)引發(fā)的乳糜胸（外傷等）；對順鉑治療不能耐受；未完成治療轉(zhuǎn)手術(shù)治療。采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組（29例）和對照組（30例）。聯(lián)合組中，男 18例，女 11例；年齡43～74歲，平均（53.36±9.72）歲；病變部位食管胸上段 9例，食管胸中段 16例，胸下段 4例；病變長度 4～10 cm，平均（6.7±2.8）cm；病理類型為鱗狀細胞癌22例，腺癌7例；手術(shù)方式為食管胃頸部吻合8例，弓上吻合17例，弓下吻合4例；24 h乳糜平均引流量為（1 236±289）mL。對照組中，男 20例，女 10例；年齡42～76 歲，平均（55.19±9.88）歲；病變部位食管胸上段 11 例，食管胸中段17例，胸下段2例；病變長度4～10 cm，平均（6.5±2.6）cm；病理類型為鱗狀細胞癌24例，腺癌6例；手術(shù)方式為食管胃頸部吻合10例，弓上吻合19例，弓下吻合1例；24 h乳糜平均引流量為（1 184±253）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者注射前實施常規(guī)胸腔穿刺，抽吸干凈胸腔積液。使用注射用水5 mL溶解注射用順鉑(南京制藥有限公司，國藥準字H20103216）70 mg /（kg·d）后，再與 0.9% 氯化鈉注射液 20 mL混合，緩慢注入胸腔，用血管鉗夾管2 h后再繼續(xù)引流，1次/日。對照組采用常規(guī)護理措施，聯(lián)合組采用以下系統(tǒng)護理措施。

注射前護理：1）心理護理。由于食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸會導致患者呼吸困難，使其出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，在注射前護理人員應用溫和的語氣與患者講解胸腔注射藥物的過程，并及時觀察患者的情緒變動，安撫其顧慮；對患者提出的問題進行耐心、親切地回答，以促進患者對疾病早日康復的信心。2)生理準備。給予患者糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的對癥治療。對禁食患者給予靜脈輸入營養(yǎng)，評估患者機體是否耐受注射。3)嚴密觀察生命體征，乳糜胸常發(fā)生在術(shù)后2～15 d，護理人員應在此期間密切觀察患者病情變化，詳細記錄胸腔引流液的顏色、引流量等變化；若胸導管引流出現(xiàn)乳白色液體，且患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難時，應及時報告醫(yī)生進行治療。

注射后護理：1）飲食護理。由于腫瘤導致食管狹窄，進食受限，限制了營養(yǎng)的攝入，且術(shù)后并發(fā)乳糜胸后會丟失大量脂肪、蛋白質(zhì)，飲食中對于禁食者應從腸外營養(yǎng)管中給予患者無脂、高蛋白、高糖的流質(zhì)飲食，對于可進食患者，應給予高熱量、高蛋白與低脂肪食物。2）體位護理?；颊呗樽砦辞逍亚叭サ粽眍^保持平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸?；颊咔逦蟊３职肱P位，保障胸腔引流管通暢，有利于肺膨脹、防止?jié)B出物淤積、恢復胸膜腔負壓，也有助于每天檢測乳糜數(shù)量。3）疼痛護理。食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的引流管帶管時間較長，極易引發(fā)引流管切口疼痛，給患者帶來不適，護理人員應給予患者安靜、舒適的休息環(huán)境，保持舒適的臥位，應分散患者注意力，降低對疼痛的敏感度。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前、治療后第 1，3，5，7，9 d的胸腔引流量，比較平均治愈時間、治愈率、死亡率指標。治愈：胸導管拔出后無明顯的臨床癥狀，如胸悶、氣促、心率加快等臨床癥狀，飲食恢復正常，胸部X線攝片復查胸腔無積液，隨診3個月未出現(xiàn)復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表 1、表 2和圖 1。

表1 兩組患者胸腔引流量變化情況（±s，mL）

表1 兩組患者胸腔引流量變化情況（±s，mL）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 治療前治療后聯(lián)合組（n＝29）對照組（n＝30）t值P值1 236±289 1 184±253 0.736 0.336第1天1 106±254*1 125±238 0.297 0.821第3天911±214*1 074±189*3.104 0.003第5天684±165 887±159*4.813＜ 0.001第7天310±126*620±138*9.002＜ 0.001第9天90±51*433±98*16.776＜ 0.001

表2 兩組患者療效比較

圖1 兩組患者的胸腔引流量變化趨勢圖

3 討論

食管癌主要起源于食管柱狀上皮和鱗狀上皮，具有較高的發(fā)病率，與職業(yè)、年齡、地區(qū)、飲食習慣、遺傳等有關(guān)[5]。早期患者伴食物下咽有哽咽感，且胸骨后伴灼燒、針刺疼痛；隨著疾病發(fā)展患者將出現(xiàn)干硬食物、半流質(zhì)食物下咽困難癥狀，還易出現(xiàn)黏液樣痰，實為食管分泌物及下咽的唾液；部分完全梗阻患者還將出現(xiàn)胸痛或背痛癥狀，此時腫瘤已侵犯食管外組織[6]。目前，手術(shù)是治療食管癌的常規(guī)方式，但術(shù)后極易出現(xiàn)乳糜胸。食管癌合并乳糜胸若不及時治療，則會丟失大量淋巴液，患者會因脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙等機體功能衰竭而死亡[7]。順鉑屬于細胞周期非特異性藥物，通過其化學刺激促使破口周圍胸膜產(chǎn)生炎性反應，使得胸膜粗糙，引發(fā)破損的胸導管及其分支內(nèi)的平滑肌纖維收縮閉合，減少淋巴液漏出。在順鉑胸腔注射治療后應輔助系統(tǒng)性護理干預措施，可提高治愈率，延長患者生存期[8]。

系統(tǒng)性護理干預以患者為服務中心，且根據(jù)患者的病情與心理動態(tài)進行調(diào)整，有效疏導心理，提高對食管癌術(shù)后乳糜胸的認識，掌握飲食、體位、疼痛等多方面的注意事項。食管癌術(shù)后常并發(fā)乳糜胸，加重了患者的心理負擔，會出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良心理。護理人員應及時了解患者的心理動態(tài)，溫柔、耐心地解答患者的疑慮；主動與患者交流，講解疾病的發(fā)病機制與治療過程，獲得患者的信任，減輕患者的心理負擔，建立良好的護患關(guān)系，消除不良情緒，提高治療積極性[9]。營養(yǎng)支持是其治療的重要環(huán)節(jié)。輸送腸道吸收、合成脂類營養(yǎng)物質(zhì)是胸導管功能之一，食入脂肪食物會增加淋巴的10倍流動量，低脂可減少乳糜液的生成量，有助于胸導管破口修復。飲食量應根據(jù)胸腔引流量進行調(diào)整，胸腔引流量較多時應控制飲食，甚至禁食。鼻飼時應抬高床頭30°，避免營養(yǎng)液返流造成誤吸。鼻飼后應再次注入溫水沖洗管道。保障胸腔引流導管通暢，觀察引流液的體積與性質(zhì)，引流管長短合適，避免翻身活動造成扭曲與逆流脫出。術(shù)后禁飲水，通過靜脈補充所丟失的蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)，間接性輸入血漿，以提高患者機體免疫力[10]。本試驗結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的胸腔引流量在治療后第1天與對照組無差異性，但在治療后第3，5，7，9天均低于對照組（P＜0.05）。說明順鉑胸腔內(nèi)注射治療聯(lián)合系統(tǒng)性護理干預措施，可有效穩(wěn)定患者病情，改善胸腔引流量，提高疾病的治愈率。聯(lián)合組患者的治愈時間低于對照組，且聯(lián)合組無患者轉(zhuǎn)手術(shù)治療，但對照組有3例患者轉(zhuǎn)手術(shù)治療。兩組均無死亡患者，且治愈率無差異性。結(jié)果表明順鉑胸腔注射治療聯(lián)合系統(tǒng)護理干預治療食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的臨床療效，顯著優(yōu)于常規(guī)護理，可提高自我保健意識與治療依從性，改善患者的生活質(zhì)量，這一結(jié)果與文獻[11]的報道相一致。因此，實施系統(tǒng)護理聯(lián)合順鉑胸腔注射，有助于患者保持良好的心理狀態(tài)，提高護理滿意度。

綜上所述，順鉑胸腔注射治療食管癌術(shù)后乳糜胸，臨床療效較好，結(jié)合系統(tǒng)化護理措施能夠進一步縮短治療時間，減輕患者的機體疼痛、緩解患者的臨床癥狀，值得臨床推廣。

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