白 俐

（四川省廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638001）

感染是燒傷患者最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。與此同時(shí)，由于高代謝狀態(tài)及生理性應(yīng)激反應(yīng)，燒傷患者傷后容易合并高血糖，大大增加了感染的發(fā)生幾率和控制難度，因此有必要強(qiáng)化胰島素治療[1]。對(duì)于感染創(chuàng)面，主要通過切痂、植皮、局部外用藥物等手段促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但臨床效果有限、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重、護(hù)理成本較高。負(fù)壓封閉引流（VSD）術(shù)是一種全新的創(chuàng)傷治療技術(shù)[2]，能使創(chuàng)面形成一個(gè)密閉空間，并通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)整個(gè)創(chuàng)面或腔隙內(nèi)的滲液、壞死組織及時(shí)排出體外[3－5]。目前，該治療技術(shù)在臨床已得到一定程度的應(yīng)用，但其成本－效果及護(hù)理相關(guān)方面研究相對(duì)較少。筆者觀察了應(yīng)用強(qiáng)化胰島素聯(lián)合VSD技術(shù)治療創(chuàng)面感染的療效，并分析相應(yīng)的護(hù)理策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2013年12月在我院住院治療的58例燒傷創(chuàng)面感染患者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組29例，其中男18例，女 11例；年齡 18～62歲，平均（32.8±7.3）歲；新鮮創(chuàng)面 21例，感染陳舊創(chuàng)面8例。治療組29例，其中男 16例，女13例；年齡19～59 歲，平均（34.1±6.9）歲；新鮮創(chuàng)面 19 例，感染陳舊創(chuàng)面10例。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者自入院后第5日起進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療。使用靜脈微量泵輸注諾和靈R胰島素（丹麥諾和諾德公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)為 J20070043，規(guī)格為每支 400 IU），并在 1 d中依據(jù)測(cè)定的血糖變化、進(jìn)食種類和數(shù)量臨時(shí)增加或降低基礎(chǔ)量的輸注，每2 h測(cè)量指尖血糖，血糖控制目標(biāo)值在4.4～7.0 mmol/L，全天血糖 ＞8.3 mmol/L或胰島素輸入速度 ＞4 U/h，縮短測(cè)量間隔為每1 h 1次，空腹血糖＜3.9 mmol/L時(shí)補(bǔ)充葡萄糖注射液，達(dá)上述水平后停止輸注。

對(duì)照組在強(qiáng)化胰島素基礎(chǔ)上使用傳統(tǒng)清創(chuàng)等方法處理燒傷部位[5]。在治療過程中，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖情況，避免低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)每日觀察患者燒傷部位恢復(fù)情況，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；對(duì)合并感染的患者遵醫(yī)囑使用抗生素。

治療組在強(qiáng)化胰島素治療基礎(chǔ)上采用VSD方法處理燒傷部位。徹底清除創(chuàng)面壞死組織和膿液后，按照創(chuàng)面大小修剪海綿材料，使海綿材料與創(chuàng)面充分接觸，不留死腔。在創(chuàng)周正常皮膚處開次口將引流管導(dǎo)出體外。填入創(chuàng)腔的海綿材料邊緣與皮緣間斷、稀疏縫合。醫(yī)用透明敷貼覆蓋，選用半透明薄膜將創(chuàng)面進(jìn)行封閉；引流管連接至床頭中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)，接負(fù)壓形成完整的VSD引流。治療過程中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察敷料負(fù)壓情況，根據(jù)引流管的通暢情況進(jìn)行管腔清洗。在引流5～7 d后拆除敷料，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面肉芽生成不好或創(chuàng)面有感染跡象者，應(yīng)對(duì)患者再次進(jìn)行清創(chuàng)和更換VSD引流。

觀察兩組患者臨床總治愈率、傷口愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間、臨床療效等，并統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面處理治療費(fèi)用，觀察患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者創(chuàng)傷愈合且無創(chuàng)傷面感染等病癥，疼痛、水腫以及發(fā)炎病癥消失；有效：患者創(chuàng)傷得以改善且無創(chuàng)傷面感染等病癥，疼痛、水腫以及發(fā)炎病癥得以緩解；無效：患者創(chuàng)傷未見好轉(zhuǎn)，且感染情況惡化，存在劇烈疼痛感?？傆行В斤@效＋有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。對(duì)照組患者治療過程中共有8例高于38.5℃的發(fā)熱，考慮燒傷局部感染，發(fā)生率為27.59%；而同時(shí)期治療組患者中有3例出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)生率為10.35%。上述患者經(jīng)積極抗感染治療后發(fā)熱癥狀均得到顯著好轉(zhuǎn)。對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者療效及平均住院時(shí)間比較[例(%)，n＝29]

表2 兩組患者治療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)比較（±s，n＝29，元）

表2 兩組患者治療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)比較（±s，n＝29，元）

組別治療組對(duì)照組P護(hù)理及床位費(fèi)1 768.33±342.23 2 387.45±423.87＜ 0.05藥物及耗材費(fèi)5 467.25±432.85 5 454.37±442.29＞ 0.05檢驗(yàn)費(fèi)1 693.22±85.34 1 734.86±92.17＞ 0.05手術(shù)及治療費(fèi)（元）9 923.65±412.33 8 769.66±387.39＜ 0.05平均總治療費(fèi)用17 852.45±1 272.75 18 346.34±1 345.72＞ 0.05

3 討論

多年以來，應(yīng)激性高血糖被認(rèn)為是燒傷后機(jī)體應(yīng)激的正常現(xiàn)象，其發(fā)生機(jī)制與應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗、胰島素相對(duì)缺乏、外源性葡萄糖輸注等因素有關(guān)。近年來，人們意識(shí)到高血糖并不僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)單的危重癥并發(fā)現(xiàn)象，而是能引起燒傷后機(jī)體一系列的損傷，加劇疾病惡化、值得重視的并發(fā)癥，因此強(qiáng)化胰島素治療已經(jīng)成為燒傷整形科的一項(xiàng)較常見的治療[6]。VSD是由1992年德國ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)。1994年，裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)中國，如今已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科、骨科及普外科[7]。其是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法，能徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，是外科治療技術(shù)的革新；能有效治療感染創(chuàng)面，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收，并能極大地降低創(chuàng)面的細(xì)菌負(fù)荷，降低創(chuàng)傷的致死率，減少致殘率[8]；減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，并且操作簡(jiǎn)單易行，在患者監(jiān)護(hù)和管理方面只需檢查負(fù)壓是否有效；大大減少了患者的痛苦，治療期間患者無需換藥；避免了開放換藥時(shí)院內(nèi)感染的可能；縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高了病床周轉(zhuǎn)率；減少了綜合醫(yī)療費(fèi)用。

保證引流及治療成功的關(guān)鍵是要保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓，負(fù)壓的高低和有無中斷直接影響到引流效果[9－10]。故在該類患者的臨床護(hù)理中應(yīng)該注意以下幾個(gè)問題。

確保壓力合適：一般應(yīng)維持負(fù)壓在 60～80 kPa（450～600 mmHg），負(fù)壓小于 20 kPa（150 mmHg），引流效果明顯不如負(fù)壓大于60 kPa（450 mmHg）者，但負(fù)壓太大可致出血。

確保各管道通暢：使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時(shí)清除，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)“零聚積”，創(chuàng)面很快獲得清潔的環(huán)境，減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，防止感染擴(kuò)散和毒素吸收。引流不暢，如引流物黏稠，壞死組織多，可用20 mL注射器向外抽吸或用0.9%氯化鈉注射液10～20 mL沖洗管道，必要時(shí)予以更換引流管，且于更換引流管時(shí)，同時(shí)置入一靜脈輸液管，每日間斷滴注0.9%氯化鈉注射液250 mL＋糜蛋白酶8 000 U，滴注過程中短時(shí)間關(guān)閉負(fù)壓。

負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面：這有利于引流，從而有助于維持持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長，即使有較大腔隙存在時(shí)腔隙也將因高負(fù)壓的存在而加速縮小。一次負(fù)壓密閉引流可維持有效引流5～7 d，如壞死組織較多，引流物黏稠，更換引流物時(shí)間間隔應(yīng)短些；如引流物較稀薄，間隔時(shí)間可稍長，一般7 d后拔除或更換。

注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理：引流液常規(guī)每4 h傾倒1次，并記錄量、顏色、性質(zhì)；引流瓶每天常規(guī)更換，更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。使用過的負(fù)壓瓶可用500×10－6的含氯消毒液浸泡30 min，再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干，密封備用。提醒患者及陪護(hù)人員不要牽拉、壓迫、折疊引流管，不可隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組患者臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），治療組患者住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；在平均總體住院費(fèi)用相當(dāng)?shù)那疤嵯拢委熃M的護(hù)理及床位費(fèi)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），表明 VSD有利于減少護(hù)理工作量和床位周轉(zhuǎn)。

綜上所述，VSD對(duì)創(chuàng)面的治療效果更加理想，能有效提高患者的有效率，極大地縮短患者住院時(shí)間、減少了患者的綜合醫(yī)療費(fèi)用。

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