張 薇，李 兵，馮 靜

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)又稱兒童多動(dòng)綜合征，是兒童期常見(jiàn)的精神衛(wèi)生問(wèn)題[1]，其認(rèn)知功能、執(zhí)行功能缺損在患兒的發(fā)育過(guò)程中存在持續(xù)影響，并可能最終嚴(yán)重影響到計(jì)劃、執(zhí)行、自省、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)等能力的發(fā)育[2]。目前，鹽酸托莫西汀已被廣泛應(yīng)用于治療ADHD，可有效改善大部分患兒的主要癥狀[3－4]。筆者觀察了該藥聯(lián)合護(hù)理干預(yù)治療對(duì)于改善ADHD患兒認(rèn)知及執(zhí)行功能的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月至2014年10月確診ADHD患兒183例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)第4版《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)視聽(tīng)障礙，色盲和色弱。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。凰幬镞^(guò)敏史；廣泛發(fā)育障礙；精神發(fā)育遲滯、器質(zhì)性精神障礙；中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性腦病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組92例，其中男 47例，女 45例；年齡 6～12 歲，平均(9.5±2.3）歲；受教育程度(4.1±1.5）年。觀察組 91 例，其中男 50 例，女 41 例；年齡 7～12 歲，平均（9.7±2.6）歲；受教育程度(4.2±1.6)年。兩組患兒基線資料呈正態(tài)分布，經(jīng)統(tǒng)計(jì)未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。所有患兒入組前均告知其監(jiān)護(hù)人試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書(shū)，試驗(yàn)內(nèi)容上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患兒采取傳統(tǒng)常規(guī)方案治療，包括常規(guī)護(hù)理及口服鹽酸托莫西汀膠囊（Lilly del Caribe Inc.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20110145，規(guī)格每粒 10 mg），初始總劑量為 0.5 mg /kg，3 d 后開(kāi)始逐漸增加至 1.2 mg/kg，單次服藥，連續(xù)治療4個(gè)月。觀察組在給予鹽酸托莫西汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合護(hù)理干預(yù)[5]，具體包括：心理護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參與治療護(hù)理過(guò)程，護(hù)理過(guò)程中采用疏泄、解釋、鼓勵(lì)、安慰、暗示等多種方法；增進(jìn)患兒的正面行為，在日常的生活中對(duì)兒童的行為盡心干預(yù)，對(duì)患兒進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練，達(dá)成目標(biāo)后給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)指導(dǎo)父母在生活中更加科學(xué)地引導(dǎo)和管理自己的孩子；開(kāi)展適當(dāng)?shù)奈捏w活動(dòng)，同時(shí)培養(yǎng)患兒的耐性，增強(qiáng)自我控制能力，減少?zèng)_動(dòng)破壞行為的發(fā)生；合理安排作息時(shí)間；飲食護(hù)理，應(yīng)多注意患兒的飲食習(xí)慣，合理改進(jìn)，增進(jìn)患兒食欲，改善睡眠達(dá)到理想的效果。兩組患者總觀察時(shí)間均為4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患兒治療前及治療后Conners兒童行為量表評(píng)分，由患兒父母分別填寫(xiě)，包括多動(dòng)指數(shù)、學(xué)習(xí)問(wèn)題、沖動(dòng)－多動(dòng)、心身障礙問(wèn)題、品行問(wèn)題和焦慮等6個(gè)因子。以0～3分評(píng)分：0分為沒(méi)有此問(wèn)題；1分為偶爾有；2分為經(jīng)常有；3分為非常多。觀察兩組患兒治療前后威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，在計(jì)算機(jī)上完成，主試閱讀導(dǎo)語(yǔ)，兒童按要求選擇圖形，自動(dòng)生成結(jié)果。記錄完成分類數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、概念化水平等共5個(gè)指標(biāo)。記錄治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。治療過(guò)程中，對(duì)照組1例患兒因明顯的食欲下降終止治療，觀察組1例患兒食欲下降但未終止治療，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患兒治療前后Conners量表評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患兒治療前后Conners量表評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組治療后相比，*P＜0.05；與本組治療前相比，△P＜0.05。下表同。

評(píng)分指標(biāo) 對(duì)照組(n＝92) 觀察組(n＝91)多動(dòng)指數(shù)學(xué)習(xí)問(wèn)題沖動(dòng)－多動(dòng)品行問(wèn)題心身障礙問(wèn)題焦慮治療前1.93±0.27 1.74±0.18 1.63±0.14 1.21±0.16 0.86±0.18 0.85±0.11治療后0.88±0.13△0.93±0.17△0.89±0.12△0.90±0.11△0.63±0.11△0.53±0.17△治療前1.88±0.25 1.76±0.16 1.65±0.15 1.19±0.17 0.87±0.17 0.86±0.12治療后0.84±0.14△0.53±0.19△*0.88±0.14△0.42±0.12△*0.69±0.14△0.32±0.16△*

3 討論

ADHD是兒童時(shí)期常見(jiàn)的心理行為障礙性疾病，是一種以注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)為主要癥狀的綜合征，發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，可能與中樞兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺代謝障礙造成的輕度腦功能缺陷有關(guān)[6]。其主要表現(xiàn)為注意力不集中、多動(dòng)、沖動(dòng)、有攻擊性行為，智力基本正常，但學(xué)習(xí)有困難、運(yùn)動(dòng)不能協(xié)調(diào)及心理異常，嚴(yán)重者會(huì)影響患兒的認(rèn)知力及執(zhí)行力。隨著研究的深入，ADHD的核心損害是患兒執(zhí)行功能的障礙[7]。

表2 兩組患兒WCST量表各項(xiàng)指標(biāo)變化情況比較（±s）

表2 兩組患兒WCST量表各項(xiàng)指標(biāo)變化情況比較（±s）

對(duì)照組 觀察組指標(biāo)完成分類數(shù)（個(gè)）錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)（個(gè)）概念化水平（分）持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)（個(gè)）持續(xù)性應(yīng)答數(shù)（個(gè)）治療前3.72±1.04 52.64±11.85 49.37±11.31 7.56±1.78 19.47±3.80治療后4.82±1.21△41.23±10.30△60.23±9.42△5.97±1.26△16.47±3.45△治療前3.69±1.03 51.54±11.72 48.89±11.25 7.48±1.83 20.03±3.75治療后5.13±1.05△*40.25±10.25△60.21±9.53△6.03±1.27△14.02±3.32△*

目前，ADHD主要還是精神興奮劑治療，如哌醋甲酯、苯丙胺等，起效迅速、效果明顯，但長(zhǎng)期服用會(huì)出現(xiàn)不同程度的食欲減退、厭食、口干、上腹部不適、胃痛、心悸、血壓輕度升高、頭痛、失眠、體重下降、易激惹、心情突然改變等不良反應(yīng)。托莫西汀屬于非興奮性精神藥物，是一種選擇性突觸前膜去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體的強(qiáng)效抑制劑，能增強(qiáng)去甲腎上腺素的翻轉(zhuǎn)效應(yīng)，從而改善癥狀，間接促進(jìn)認(rèn)識(shí)的完成及注意力的集中，但對(duì)其他單胺類轉(zhuǎn)運(yùn)體或受體親和力很弱。在治療ADHD時(shí)，藥物治療只是起到一種基本的改善注意力作用。學(xué)習(xí)成績(jī)的提高、師生關(guān)系的改善和親子關(guān)系的改善，僅依靠藥物是不行的，要靠語(yǔ)言鼓勵(lì)、行為強(qiáng)化、正確引導(dǎo)等干預(yù)策略的綜合運(yùn)用才能實(shí)現(xiàn)[8－9]。本研究結(jié)果顯示，與單純的藥物治療相比，加用護(hù)理干預(yù)手段更能提高患兒療效，WCST量表中完成分類數(shù)及持續(xù)性應(yīng)答數(shù)指標(biāo)與Conners量表中多動(dòng)指數(shù)、沖動(dòng)－多動(dòng)、心身障礙問(wèn)題改善情況均較對(duì)照組有顯著改善。表明鹽酸托莫西汀聯(lián)合護(hù)理干預(yù)可以更好地改善患兒的注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)等核心癥狀，兩種方法相互補(bǔ)充，能全方位地改善患兒學(xué)習(xí)、生活和社交能力[10]。

綜上所述，鹽酸托莫西汀聯(lián)合護(hù)理干預(yù)治療ADHD，可同時(shí)改善認(rèn)知功能和執(zhí)行功能。但本研究的樣本量相對(duì)偏少，研究時(shí)間短，長(zhǎng)期作用仍有待進(jìn)一步研究。

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