羅曉琳

（四川省巴中市中醫(yī)院，四川 巴中 636000）

腎性貧血是慢性腎功能衰竭常見的并發(fā)癥，其根本原因是衰竭的腎臟不能合成促紅細(xì)胞生成素，發(fā)生率高達(dá)90%[1]。補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素可以明顯改善腎性貧血，但由于缺鐵等因素使其療效大打折扣[2]。近年來，靜脈鐵劑吸收好、利用率高，廣泛用于臨床治療腎性貧血。本研究中適當(dāng)使用靜脈鐵劑治療腎性貧血，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月至2013年6月在我院接受血液透析的患者98例，根據(jù)腎性貧血入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者規(guī)則血液透析并病情穩(wěn)定至少2個(gè)月以上；血紅蛋白(Hb)≤85 g/L，紅細(xì)胞壓積(Hct)≤25%；近期無出血或輸血等原因引起的貧血；除貧血外沒有血液系統(tǒng)疾病及甲狀旁腺功能亢進(jìn)；無慢性感染或惡性腫瘤病史；無鐵劑過敏史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將98例患者分為兩組，各49例。對照組中，男28例，女21例；平均年齡（42.3±21.4）歲；原發(fā)病為高血壓腎病12例，慢性腎炎9例，慢性腎盂腎炎13例，多囊腎15例；Hct為（24.01±2.14）% ，Hb 為（73.96±8.45）g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）為（9.82±2.27）mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）為（16.36±9.45）%。觀察組中，男30例，女19例；平均年齡（44.1±19.9）歲；原發(fā)病為高血壓腎病 11 例，慢性腎炎 12 例，慢性腎盂腎炎 9 例，多囊腎 17 例；Hct為（24.36±2.04）% ，Hb 為（73.88±9.37）g/L，TRF為（9.77±1.98）mg/L，TSAT為（16.97±9.75）% 。兩組患者性別、年齡、疾病類型及各項(xiàng)指標(biāo)等一般資料對比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法

兩組腎性貧血患者均給予常規(guī)血液透析，給予重組人促紅素注射液（北京四環(huán)生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20020044，規(guī)格為每支 2 000 U ∶0.4 mL），每周總劑量 100 ～150 U /kg。對照組另空腹口服琥珀酸亞鐵片（四川奧邦藥業(yè)有限公司，規(guī)格為每片100 mg，國藥準(zhǔn)字 H20083003），2 片 /次，3 次 /日，連服 8 周；觀察組另深部肌肉注射右旋糖酐鐵注射液（內(nèi)蒙古康源藥業(yè)有限公司，規(guī)格為每支 2 mL ∶50 mg，國藥準(zhǔn)字 H20044097），每次 100 mg，1次/日，連續(xù)注射8周。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

顯效：治療結(jié)束后患者貧血癥狀緩解，Hb升高不小于30 g/L、Hct升高不小于10%者；有效：貧血癥狀有所緩解，Hb升高不小于15 g/L但小于30%、Hct升高不小于 5%但小于10%者；無效：Hb，Hct較治療前沒有改變甚至惡化者。前兩者合計(jì)為總有效。

1.4 觀察指標(biāo)

采用全自動(dòng)生化分析儀監(jiān)測治療前后 Hct，Hb，TRF，TSAT等指標(biāo)變化水平，觀察患者微炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測白細(xì)胞介素－6（IL－6）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、丙二醛（MDA）和谷胱甘肽過氧化物酶（CSH－Px）活性的變化情況，記錄治療過程中的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。治療過程中，觀察組有3例出現(xiàn)心悸，減慢靜脈滴速后癥狀緩解，1例出現(xiàn)皮疹、面色潮紅等過敏反應(yīng)；對照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)9例。

表1 兩組患者臨床療效對比[例(%)]

表2 兩組患者鐵代謝血液指標(biāo)變化對比(±s,n＝49)

表2 兩組患者鐵代謝血液指標(biāo)變化對比(±s,n＝49)

組別觀察組對照組時(shí)間治療前治療后t值P治療前治療后t值P Hct（% ）24.36±2.04 31.42±5.13 8.952＜0.05 24.01±2.14 27.92±4.41 5.584＜0.05 Hb（g /L）73.88±9.37 97.13±11.02 11.251＜ 0.05 73.96±8.45 92.13±11.47 9.419＜ 0.05 TRF（mg /L）9.77±1.98 13.56±4.92 5.002＜ 0.05 9.82±2.27 11.81±2.17 3.376＜ 0.05 TSAT(%)16.97±9.75 25.62±11.02 4.115＜ 0.05 16.36±9.45 24.58±11.24 3.918＜ 0.05

表3 兩組患者微炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)變化對比(±s,n＝49)

表3 兩組患者微炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)變化對比(±s,n＝49)

組別觀察組對照組時(shí)間治療前治療后t值P治療前治療后t值P IL－6(ng/L)10.23±2.07 13.87±2.34 8.156＜0.05 10.31±2.17 11.92±2.15 3.689＜0.05 TNF－α(ng/L)14.61±3.22 18.43±3.26 5.836＜0.05 14.33±3.74 16.89±3.01 3.733＜0.05 MDA(μmol/L)6.72±1.53 15.46±1.63 2.367＜ 0.05 6.92±1.07 8.46±1.76 5.234＜ 0.05 CSH－Px(μmol/L）57.33±19.72 27.67±13.31 8.727＜0.05 58.01±19.11 38.64±15.34 5.533＜0.05

3 討論

腎功能衰竭患者采用血液透析治療時(shí)常會發(fā)生腎性貧血并發(fā)癥，主要原因是由于腎臟所產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生成素缺乏以及紅細(xì)胞壽命縮短或其滲透脆性增加，另外鐵、葉酸等的缺乏，血透過程中造成的失血或血透不充分，鋁中毒等都是腎性貧血發(fā)生的重要原因[5]。目前，臨床治療腎性貧血常用的手段是使用重組人促紅細(xì)胞生成素，但治療過程中常會出現(xiàn)因鐵需求增加所引起的功能性缺鐵，因此應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體鐵貯存[6]。

口服鐵制劑和靜脈注射是目前常用措施，口服鐵制劑的生物利用度相對較差，且會刺激胃腸道，在胃腸道內(nèi)與其他藥物發(fā)生相互作用而影響療效[7]。另外當(dāng)血清鐵蛋白達(dá)到200 μg/L或者TSAT大于20%時(shí)，腸道的鐵吸收達(dá)到飽和狀態(tài)。靜脈鐵劑可與TRF迅速結(jié)合而快速到達(dá)骨髓，緩解缺鐵狀態(tài)，可促使重組人促紅細(xì)胞生成素發(fā)揮其最大利用率，并降低其用量。本研究結(jié)果顯示，治療8周后觀察組患者總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

鐵劑是一種氧化劑，靜脈補(bǔ)鐵后，當(dāng)轉(zhuǎn)鐵蛋白出現(xiàn)過飽和后會致使游離鐵增加，從而加重機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)[8]。因此在鐵制劑的使用過程中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測鐵代謝血液指標(biāo)以及炎癥因子水平變化。TRF和TSAT反映機(jī)體內(nèi)儲存鐵和可以利用鐵的水平，而Hct和Hb是缺鐵指標(biāo)。在血液透析過程中要保證機(jī)體內(nèi)有充足的鐵，即首先應(yīng)保證 TRF≥100 mg/L，TSAT≥20%。但有研究提出[9]，當(dāng) TRF≥800 mg/L，TSAT≥50% 時(shí)，則提高 Hct和 Hb 水平變慢，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)鐵過載而加重機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，因此在治療過程中應(yīng)控制TRF及TSAT在100～800 mg/L和20% ～50%范圍內(nèi)。本研究中兩組患者TRF及TSAT等均在控制范圍內(nèi)。另外，GSH－Px和MDA可間接反映機(jī)體氧化損傷情況[10]，由本研究結(jié)果可見，兩組患者IL－6，TNF－α及 MDA均比治療前顯著上升，且觀察組上升幅度顯著高于對照組（P＜0.05）；CSH－Px較治療前明顯下降，且觀察組下降幅度顯著大于對照組（P＜0.05）。提示了靜脈注射鐵劑可能在一定程度上誘導(dǎo)加重機(jī)體氧化應(yīng)激，且減弱抗氧化能力，從而導(dǎo)致患者慢性微炎癥加劇。本研究中的不良反應(yīng)輕微，表明用藥安全性較好。

綜上所述，腎性貧血使用靜脈鐵劑治療能有效提高總有效率，但使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測鐵代謝血液指標(biāo)，嚴(yán)禁鐵過載給患者帶來不良反應(yīng)。

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