石滴堅，余 野

(重慶市第三人民醫(yī)院，重慶 400014)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH)是臨床常見的神經(jīng)外科急癥，伴有腦小動脈病變的高血壓患者多見，常急性發(fā)病，致殘率和病死率高，經(jīng)積極治療后恢復(fù)緩慢。高血壓腦出血引起的腦損傷是一個復(fù)雜的動態(tài)變化過程，其機制尚不十分明確，近年研究證實，興奮性氨基酸毒性、炎性反應(yīng)和細(xì)胞凋亡、胞內(nèi)鈣超載以及引發(fā)自由基損傷在病情進展過程中發(fā)揮著重要作用[1－2]。超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)是臨床反映自由基代謝水平的主要指標(biāo)[3]。依達(dá)拉奉為強效的氧自由基清除劑，能及時改善急性腦出血后自由基損傷，改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能。筆者觀察了行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后患者加用依達(dá)拉奉治療，對血腫引流物中超氧化物歧化酶和丙二醛濃度的影響，以及對神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2014年6月我院收治的高血壓腦出血患者 60例，其中男38例，女 22例；年齡 45～78歲，平均(56.2±18.5)歲；均符合發(fā)病至入院時間不超過24 h；有明確高血壓病史，經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實為高血壓腦出血；顱內(nèi)血腫均位于基底核區(qū)或腦葉，血腫體積根據(jù)多田公式計算，均大于30 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠；1周內(nèi)有細(xì)菌或病毒感染；惡性腫瘤、糖尿病、自身免疫病及嚴(yán)重肝腎疾病等；正在服用免疫抑制劑或非甾體類抗炎藥；出血性腦梗死。隨機均分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

患者入院后常規(guī)給予控制血壓、脫水降低顱內(nèi)壓、抗感染、對癥及營養(yǎng)支持等治療，并在CT引導(dǎo)下行微創(chuàng)碎吸術(shù)。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后立即予依達(dá)拉奉注射液(商品名必存，國藥準(zhǔn)字H20050280，南京先聲東元制藥有限公司，規(guī)格為20 mL∶30 mg)30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中30 min內(nèi)靜脈滴注，每12 h 1次，療程14 d。于手術(shù)后24，48，72 h抽取腦血腫引流物2 mL，置預(yù)冷的塑料試管中，加抑肽酶1000 kU，置－40℃ 冰箱保存。腦血腫引流物檢測前需濃縮10倍[4]。SOD及MDA檢測采用黃嘌呤氧化酶法（試劑盒為南京建成生物工程研究所產(chǎn)品）。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后21 d參照腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定[5]。治愈：神經(jīng)功能缺損程度評分降低90%以上；顯著進步：降低 46% ～89%；進步：降低 18% ～45%；無效：降低18%以下?？傆行В街斡@著進步＋進步。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。

表2 兩組患者術(shù)后血腫引流物SOD和MDA質(zhì)量濃度的變化(±s，n＝30)

表2 兩組患者術(shù)后血腫引流物SOD和MDA質(zhì)量濃度的變化(±s，n＝30)

注：與觀察組比較，*P＜0.05。

組別SOD 質(zhì)量濃度（ng/mL） MDA 質(zhì)量濃度（pg/mL）觀察組對照組24 h 75.7±22.8 73.2±19.2 48 h 93.53±28.2 72.90±22.5*72 h 102.2±30.1 77.8±28.7*24 h 5.9±1.1 6.3±1.3 48 h 4.2±0.6 7.2±1.9*72 h 4.3±0.8 7.0±1.2*

表3 兩組患者臨床療效和住院時間比較（n＝30）

3 討論

腦出血具有起病急、發(fā)展快、病死率及致殘率高等臨床特點，其治療和預(yù)后是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的熱點問題。目前研究認(rèn)為，采用微創(chuàng)血腫清除治療可顯著提高患者的生存率，尤其是對出血量相對較大的患者，內(nèi)科保守治療難以達(dá)到滿意的臨床療效，但仍有1/3的微創(chuàng)血腫清除術(shù)后患者神經(jīng)功能呈進行性惡化[6]，提示除血腫本身引起的急性神經(jīng)組織損傷外，血腫清除后的繼發(fā)損傷也是影響患者預(yù)后的另一重要因素。相關(guān)研究表明，腦出血后的血腫周圍組織缺血、炎性反應(yīng)和遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡等多種病理損傷可導(dǎo)致腦水腫[7]，其引發(fā)的氧化－抗氧化平衡紊亂及其自由基反應(yīng)參與了繼發(fā)性腦損傷的形成。

依達(dá)拉奉是強效的自由基清除劑，能通過多個途徑減少自由基的產(chǎn)生，現(xiàn)已被作為腦出血患者微創(chuàng)碎吸術(shù)后的輔助治療。腦出血患者微創(chuàng)碎吸術(shù)后患者的腦血腫液中SOD和MDA的水平與患者預(yù)后密切相關(guān)[4]。目前，有關(guān)腦組織損傷相關(guān)自由基清除的機制研究，大多采用血清SOD和MDA的濃度來間接反映腦出血后其腦組織氧化應(yīng)激水平的高低，但與腦出血灶及其周圍腦組織的自由基真實水平存在一定差距[7－8]。因此，腦出血微創(chuàng)碎吸術(shù)患者早期應(yīng)用依達(dá)拉奉對腦組織自由基清除的作用機制尚缺乏相關(guān)研究證實。本試驗結(jié)果顯示，術(shù)后48 h及72 h觀察組患者的SOD質(zhì)量濃度均顯著高于對照組，MDA質(zhì)量濃度則明顯低于對照組(P＜0.05)，提示患者出血灶及其灶旁組織自由基反應(yīng)病理性加劇，氧化－抗氧化系統(tǒng)平衡失調(diào)，使自由基得以大量產(chǎn)生。機體需消耗大量的抗氧化劑，如SOD來捕捉和清除這些自由基以維持機體氧化抗氧化系統(tǒng)的動態(tài)平衡，故對照組在術(shù)后48 h和72 h SOD水平下降、MDA升高。依達(dá)拉奉干預(yù)后，SOD及MDA無顯著波動，提示其可有效清除自由基，使腦組織的繼發(fā)損失程度減輕，故其在術(shù)后21 d神經(jīng)功能評價功能也顯著好于對照組(P＜ 0.05)。

腦出血后嚴(yán)重腦組織損傷使大量自由基產(chǎn)生，導(dǎo)致了腦損傷的進一步加重，采取積極有效的治療措施來降低腦組織自由基水平，可有助于減輕腦出血后血腫周圍組織的繼發(fā)性損傷[9]。依達(dá)拉奉能有效清除患者術(shù)后腦組織中自由基，減輕腦出血后繼發(fā)性腦損傷，從而改善患者的預(yù)后。依達(dá)拉奉作為高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后的輔助治療，安全、有效，是高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后的恢復(fù)治療的可選方案。

參考文獻：

[1]Liesz A，Rüger H，Purrucker J，et al.Stress mediators and immune dysfunction in patients with acute cerebrovascular diseases[J].PLoS One，2013，8（9）：e74 839.

[2]Adams JA，Wu D，Bassuk J.Nitricoxide synthase isoform inhibition before whole body ischemia reperfusion inpigs:vital or protective[J].Resuscitation，2007，74(3):516－525.

[3]Rastogi L，Godbole MM，Ray M.Reduction in oxidative stress and cell death explains hypothyroidism induced neuroprotection subsequent to ischemia /reperfusion insult[J].Exp Neurol，2006，200(2):290－300.

[4]石滴堅，程澤沛.微創(chuàng)碎吸術(shù)手術(shù)時機對高血壓腦出血血腫引流物中超氧化物歧化酶和丙二醛的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(16)：1 574－1 576.

[5]中華神經(jīng)科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381－383.

[6]Rabinstein AA，Atkinson JL，Wijkicks FM.Emevgency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma，to what purpose？[J].Neurology，2002，58(9):1 357－1 371.

[7]石滴堅，程澤沛.微創(chuàng)碎吸術(shù)手術(shù)時機對高血壓腦出血患者血腫沖洗液炎性細(xì)胞因子水平的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(3)：332－333.

[8]石滴堅.微創(chuàng)碎吸術(shù)手術(shù)時機對高血壓腦出血患者血清炎性細(xì)胞因子水平的影響[J].疑難病雜志，2010，8（2）:10－12.

[9]劉 莉.劉曉川.依達(dá)拉奉對急性腦梗死患者療效及血清炎性細(xì)胞因子水平的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3(22):66－69.