羅育紅 ，張 暉 ，張學艷 ，田 敏

（1.河北省秦皇島市第二醫(yī)院，河北 秦皇島 066600； 2.河北省昌黎縣人民醫(yī)院，河北 秦皇島 066600）

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種炎癥、微循環(huán)障礙、缺血與再灌注損傷過程，發(fā)病迅速，并發(fā)癥較多，病死率高達14%[1]?；颊邥霈F(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心等臨床癥狀，嚴重者會影響患者的生命健康。臨床中常規(guī)方案治療SAP可短期內穩(wěn)定患者病情，但患者肝腎功能與機體炎癥改善效果不理想。靜脈－靜脈血液濾過（CVVH）通過高分子材料濾器的強大對流、吸附與滲透作用，減少炎癥介質濃度，清除細胞因子與炎癥介質，聯(lián)合生長抑素可有效改善SAP的臨床療效[2]。本研究中回顧性分析了早期應用生長抑素結合CVVH治療SAP的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2010年1月至2013年12月收治的108例SAP患者。以2007年中華醫(yī)學會制訂的重癥急性胰腺炎診治指南中SAP診斷標準及分級標準作為納入標準：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）；明顯腹部癥狀體征；并發(fā)一個或多個器官功能障礙；APACHEⅡ評分≥8分；Balthazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級。排除標準：因腸道堵塞所致SAP；發(fā)病至入院超過72 h；對生長抑素有禁忌。將108例患者隨機分為觀察組52例和對照組56例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法

對照組患者實施常規(guī)治療方案，囑禁食、禁水，以減輕腸胃內壓；積極補充血容量，維持水電解質與酸堿平衡；使用常規(guī)抗生素預防感染。觀察組患者早期應用生長抑素結合CVVH，注射用生長抑素（深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20044101，規(guī)格為0.25 mg＜按生長抑素計＞）6 mg加入50 mL 0.9%氯化鈉注射液，0.25 mg/h，24 h持續(xù)靜脈泵入；CVVH治療操作，選用德國產貝朗血濾系統(tǒng)及Fresenius UltlafluxA AV600聚楓膜濾器，過濾方案為連續(xù)性過濾，置換液比例根據(jù)患者電解質水平調節(jié)；同時給予肝素抗凝治療，首次用低分子肝素鈣注射液（Glaxo Wellcome Production，國藥準字 J20090005，規(guī)格為 0.4 mL ∶4 100 AxaIU），抗凝劑量為20～40 U/kg，維持劑量 700～1 400 U/h。治療時間需根據(jù)患者癥狀而定，一般為24～48 h，如需多次治療，則于治療后24 h再次操作。停止連續(xù)性血液濾過指征：患者癥狀顯著改善，血清淀粉酶恢復正常，體溫恢復正常，腸鳴音恢復正常，氧合指數(shù)≥200，呼吸≤20次/分，心率≤90次 /分，其他指標好轉。

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)錄入EpidataV3.1數(shù)據(jù)庫，采用雙人雙份錄入保證數(shù)據(jù)正確有效。運用 SAS9.3（SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA.）統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料的描述性統(tǒng)計采用±s表示，推斷性統(tǒng)計采用 t檢驗或秩和檢驗；定性資料采用率或構成比來表示，推斷性統(tǒng)計采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。所有檢驗均為雙側檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 APACHEⅡ評分

兩組患者治療后的APACHEⅡ評分在第1天和第3天比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療第5天，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者治療后APACHEⅡ評分比較

2.2 肝腎功能指標

觀察組治療后第3天丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、乳酸脫氫酶（LDH）較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義；第5天除血肌酐（Cr）外，包括血清淀粉酶（AMS）和血清脂肪酶（Lipase）在內其余指標較對照組均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義。治療后Cr在各時點兩組比較差異沒有統(tǒng)計學意義。詳見表3。

2.3 炎性指標

觀察組治療3 d后內毒素、腫瘤壞死因子（TNF－α）、白細胞介素 6（IL－6）與對照組相比明顯降低，白細胞介素 10（IL－10）較對照組顯著上升(P＜0.05）；治療第5天白細胞數(shù)和C反應蛋白（CRP）較對照組均有所下降(P＜0.05）。詳見表 4。

表3 兩組患者治療后肝腎功能指標比較(±s)

表3 兩組患者治療后肝腎功能指標比較(±s)

注：與對照組同時點相比，*P＜0.05。表4和表5同。

肝腎功能指標 觀察組(n＝52)對照組(n＝56)AMS（U /L）ALT（U /L）AST（U /L）ALP（U /L）LDH（U /L）Lipase（U /L）Cr（μmol/L）第5天476.76±77.38 113.57±36.58 135.26±65.27 126.48±54.29 257.81±102.35 426.16±167.24 98.38±58.94第1天1 367.12±189.45 195.64±77.54 45.21±56.34 29.85±56.34 486.29±124.37 855.36±435.26 276.56±109.14第3天803.17±158.87 123.68±42.39*108.24±63.59*126.38±46.25*258.16±115.67*721.48±210.36 187.14±90.47第5天198.67±58.71*85.19±26.37*63.17±34.28*70.13±25.37*126.34±75.34*221.36±86.34*102.13±76.76第1天1 379.47±194.25 176.59±80.16 47.65±51.87 32.15±52.18 476.15±118.39 982.34±307.41 259.24±98.75第3天865.03±176.96 142.54±48.67 176.31±59.62 254.87±57.38 384.25±91.25 789.64±284.65 176.18±89.86

表4 兩組患者治療后炎性指標比較(±s)

表4 兩組患者治療后炎性指標比較(±s)

炎性指標 觀察組(n＝52)對照組(n＝56)內毒素（ng /L）TNF－α（ng/L）IL－6（ng /L）IL－10（ng/L）白細胞（×109）CRP（mg /L）第1天67.46±36.21 95.76±57.34 105.31±71.21 59.21±13.46 23.76±2.78 276.54±86.12第3天40.61±15.19*68.52±31.47*68.16±34.85*78.56±12.69*18.23±1.98 192.21±71.21第5天22.16±7.16*41.56±16.42*45.92±23.18*100.21±15.13*10.34±1.65*152.14±61.24*第1天69.16±35.57 99.71±52.41 98.42±76.34 55.69±11.36 24.59±3.32 271.25±71.21第3天58.42±19.46 87.62±39.52 88.72±45.28 62.16±10.37 18.67±1.87 198.25±78.14第5天40.39±9.25 66.51±24.19 67.51±24.35 78.15±14.18 15.98±1.09 176.46±56.87

2.4 血流動力學指標

兩組患者血流動力學指標比較，應用CVVH治療后第3天和第5天時心率、平均動脈壓和中心靜脈壓較對照組均有明顯改善(P＜0.05)。詳見表 5。

2.5 預后指標

兩組患者治療后預后指標比較，患者禁食、住院、腹痛、腹脹和發(fā)熱的天數(shù)都較對照組有所減少(P＜0.05)，治療后并發(fā)癥發(fā)生率、手術率和死亡率較對照組降低(P＜0.05)。詳見表6。

表5 兩組患者治療后血流動力學指標比較(±s)

表5 兩組患者治療后血流動力學指標比較(±s)

血流動力學指標 觀察組(n＝52)對照組(n＝56)心率（次/分）平均動脈壓（mmHg）中心靜脈壓（cmH2O）第1天136.15±12.25 172.45±20.37 29.13±5.96第3天103.24±9.01*145.16±18.23*24.51±4.18*第5天90.74±8.45*102.39±12.59*15.21±3.57*第1天134.28±11.14 169.12±19.84 28.56±6.08第3天110.48±10.57 152.76±17.27 27.34±4.18第5天105.27±9.67 142.36±16.74 20.89±6.19

表6 兩組患者預后指標比較(±s)

表6 兩組患者預后指標比較(±s)

組別觀察組（n＝52）對照組（n＝56）χ2或 t值P值禁食（d）8.35±3.56 11.23±8.23 2.328 7 0.021 8住院（d）18.68±6.78 38.14±17.12 4.508 7＜ 0.001腹痛（d）2.85±3.19 4.87±3.21 3.277 4 0.001 4腹脹（d）4.24±2.71 6.95±2.83 5.074 8＜ 0.000 1發(fā)熱（d）6.98±2.34 8.01±2.14 2.389 3 0.018 6并發(fā)癥發(fā)生率（%）26.92 46.43 4.399 1 0.036 0手術率（%）19.23 37.50 4.392 5 0.036 0死亡率（%）15.38 32.14 4.142 7 0.041 8

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，SAP發(fā)病機制可能為患者因疾病或食物刺激而出現(xiàn)胰腺損傷及胰蛋白酶激活，激活的胰蛋白酶將消化胰腺組織，誘使胰腺壞死，患者局部血管出現(xiàn)彌漫性損傷，且胰腺部位血管張力增強，這使得激活胰蛋白酶進入血液循環(huán)系統(tǒng)中并作用于其他細胞中，最終釋放大量的血管活性物質（包括組胺、激肽酶等）及 IL－6，IL－8，TNF－α 等炎性介質或細胞因子[4]。這些炎性介質將引發(fā)患者胰腺充血、水腫、出血、壞死等現(xiàn)象，臨床癥狀則表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，嚴重時患者還可能出現(xiàn)器官功能衰竭，危及生命[5]。臨床中實施常規(guī)治療方案，如禁食、胃腸減壓、補充血容量和抗菌藥物，可以短期緩解患者臨床癥狀，但遠期療效有限。

CVVH是臨床常用的血液濾過模式，主要以對流及濾器膜的吸附作用清除各種細胞因子、可溶性細胞因子受體以及其他有害分子[6]。生長抑素是一種多肽類激素，屬于一種強有力的刺激網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)藥物，可有效降低內毒素血癥，阻斷細胞因子鏈的啟動，降低血清與胰腺組織內炎性細胞因子水平[7]。兩者聯(lián)合使用的臨床治療優(yōu)勢包括[8－9]：高分子過濾材料通過彌散、對流等方式清除患者機體內循環(huán)炎性介質、胰蛋白酶及其他毒素，恢復正常血液成分；清除患者第三間隙過量液體，改善肺間質水腫癥，恢復肺部功能，改善肺部氣體交換，提高組織攝取氧能力，促進機體氧利用，改善微循環(huán)，穩(wěn)定內環(huán)境，清除患者心肌抑制因子而改善心肌功能；清除患者機體內血小板活化因子，改善凝血功能紊亂，為患者營養(yǎng)支持提供條件，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存率。

本研究結果顯示，觀察組患者接受治療后的APACHEⅡ評分、肝腎功能指標、炎性指標、血流動力學指標與對照組相比均顯著改善（P＜0.05）。這說明，生長抑素結合CVVH可以有效清除炎性細胞因子，調控炎癥因子，糾正水、電解質與酸堿代謝紊亂，維持酸堿平衡與內環(huán)境穩(wěn)定，清除患者機體內部代謝產物，減輕組織間水腫，保護組織器官。同時，觀察組患者治療后的禁食、住院、腹痛、腹脹和發(fā)熱的天數(shù)均低于對照組（P＜0.05），且患者并發(fā)癥發(fā)生率、手術率和死亡率均優(yōu)于對照組。這表明早期生長抑素結合CVVH治療重癥急性胰腺炎的臨床療效顯著性優(yōu)于常規(guī)治療方案，這一結果與文獻[10]報道一致。因此認為，臨床對于 SAP患者的治療，建議實施早期應用生長抑素結合CVVH治療方案。

綜上所述，生長抑素結合CVVH早期治療SAP具有顯著的臨床療效，可有效緩解患者臨床癥狀，有利于阻止重癥胰腺炎發(fā)展進程，改善患者肝腎功能，降低機體炎癥，穩(wěn)定血流動力學，改善生命體征，降低全身炎性反應，降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，提高手術成功率與預后恢復率。

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