祝河忠，陳佳娟，潘慶敏

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院老年科，湖北 十堰 442000）

高血壓是心力衰竭常見病因之一，對(duì)左心室舒張功能的損害早于左心室收縮功能[1]。舒張性心力衰竭（DHF）是一組以具有心力衰竭的癥狀和體征、左心室射血分?jǐn)?shù)正常為特征的臨床綜合征。本研究中觀察比索洛爾對(duì)高血壓合并DHF患者左心室舒張功能、氨基末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）、內(nèi)皮素－1及一氧化氮水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院老年病房2010年1月至2012年12月入院的高血壓合并DHF患者130例，其中男69例，女61例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，或有服用降壓藥物者；符合 DHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，有充血性心力衰竭的癥狀及體征，左心室收縮功能正?；蜉p度減低且左心室未擴(kuò)大，心臟解剖結(jié)構(gòu)改變（左心室肥厚/左心房擴(kuò)大）和（或）舒張功能不全的證據(jù)且排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型心肌病等。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各65例。兩組患者基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性，見表 1。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)給予阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑和利尿劑等藥物治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予富馬酸比索洛爾片（德國(guó)默克公司，注冊(cè)證號(hào) H20100677，規(guī)格為每片 2.5 mg）2.5 mg /d，每 3 d 增加 2.5 mg，最大劑量增至 10 mg/d，休息時(shí)心率控制在 50次 /分以上，平均用量6.5 mg。于治療前及治療3個(gè)月后測(cè)定左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；測(cè)定二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋‥）、舒張晚期的最大血流速度（A），E峰減速時(shí)間（EDT），并計(jì)算左心室舒張功能指標(biāo)（E/A）；測(cè)定舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋‥′）及舒張晚期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度（A′），以 E/E′評(píng)價(jià)左心室充盈壓；多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定等容舒張時(shí)間（IVRT）。分別于治療前及治療后3個(gè)月晨間空腹12 h抽血，離心分離出血清，－80℃冰箱保存；采用電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血清NT－proBNP，放射免疫法測(cè)定血漿內(nèi)皮素－1，硝酸還原酶法測(cè)血清一氧化氮。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者超聲指標(biāo)比較（±s，n＝65）

表2 兩組患者超聲指標(biāo)比較（±s，n＝65）

組別LVEDV(mL) LVESV(mL) LVEF(%)對(duì)照組試驗(yàn)組治療前52.7±5.2 53.2±5.1治療后50.3±5.0 50.7±5.5治療前30.2±5.4 31.5±5.9治療后29.1±5.1 29.8±5.4治療前50.7±10.3 51.7±12.2治療后52.3±11.5 52.7±12.3

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s，n＝65）

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s，n＝65）

指標(biāo)EDT(ms)E /E′E/A IVRT(ms)時(shí)間治療前治療后變化值治療前治療后變化值治療前治療后變化值治療前治療后變化值對(duì)照組125.50±30.20 133.30±29.83*7.76±2.70 12.57±1.89 8.50±1.63*4.07±1.26 0.63±0.15 0.76±0.18*0.14±0.16 81.76±11.28 91.90±12.35*10.21±3.58試驗(yàn)組123.30±31.21 134.58±34.58*11.28±3.65＃12.60±2.41 7.28±2.05*5.32±1.53＃0.65±0.16 0.82±0.17*0.17±0.06＃80.80±12.31 95.50±13.31*14.72±3.58＃

表4 兩組患者血壓和心率比較（±s，n＝65）

表4 兩組患者血壓和心率比較（±s，n＝65）

注：與本組治療前比較，P＜0.05；與對(duì)照組比較，P＜0.05。表 4和表 5 同。

組別 心率（次/分） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）對(duì)照組試驗(yàn)組治療前79.3±8.7 80.1±9.1治療后73.3±9.1*63.6±4.6*變化值6.0±2.0 16.5±7.0＃治療前155.7±12.5 154.8±10.7治療后121.5±7.7*119.8±6.3*變化值34.2±13.2 35.0±8.7治療前89.1±11.4 92.7±12.3治療后69.3±10.8*65.2±5.9*變化值19.8±8.9 27.5±9.3＃*＃

表5 兩組患者血清NT－proBNP、一氧化氮、內(nèi)皮素－1水平比較（±s，n＝65）

表5 兩組患者血清NT－proBNP、一氧化氮、內(nèi)皮素－1水平比較（±s，n＝65）

組別 NT－proBNP（ng/L） 一氧化氮(μmol/L) 內(nèi)皮素－1(ng/L)對(duì)照組試驗(yàn)組治療前4.36±0.80 4.33±0.90治療后2.53±0.55*1.75±0.76*變化值1.84±0.64 2.58±0.78＃治療前44.87±10.23 41.10±12.05治療后45.19±13.08 57.27±13.60*變化值0.32±0.01 16.17±9.79＃治療前65.13±6.25 68.82±9.14治療后65.26±7.20 53.12±7.85*變化值0.13±0.04 15.70±6.31＃

3 討論

早期診斷及治療左心室舒張功能障礙對(duì)于心力衰竭的預(yù)后具有十分重要的意義。多普勒超聲心動(dòng)圖是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的用來評(píng)價(jià)舒張功能的無創(chuàng)性檢查技術(shù)[4]，但受心率、年齡、心室負(fù)荷狀態(tài)和操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，臨床應(yīng)用有一定的局限性。NT－proBNP是proBNP的內(nèi)源性片段，對(duì)于舒張功能障礙的診斷具有較高的敏感性和特異性[5]。目前研究表明，高血壓合并左心室舒張功能不全患者多有NT－proBNP增高，因此檢測(cè)NT－proBNP水平可作為超聲心動(dòng)圖診斷心舒張功能不全的有效補(bǔ)充。

高血壓是導(dǎo)致DHF的常見疾病之一[1]，炎癥細(xì)胞因子與慢性心功能不全有密切關(guān)系，炎癥細(xì)胞因子不僅參與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，而且與心功能不全的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。高血壓合并DHF患者血漿內(nèi)皮素－1濃度升高，其強(qiáng)大的縮血管作用加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，增加心臟后負(fù)荷和心室僵硬度，參與心室肥厚及心肌纖維化，引起心室的順應(yīng)性降低、舒張功能不全。目前，認(rèn)為一氧化氮在心力衰竭中發(fā)揮心臟保護(hù)作用，可增加心室的順應(yīng)性，高血壓合并DHF患者心臟一氧化氮生物活性下降，一氧化氮依賴的冠狀動(dòng)脈舒張功能受損，同時(shí)一氧化氮生物活性的下降促進(jìn)了心臟功能不全患者心肌重構(gòu)。心室重塑是所有心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)，故認(rèn)為血管內(nèi)皮功能不全同樣促進(jìn)了DHF的發(fā)生發(fā)展，可能與細(xì)胞因子異常表達(dá)調(diào)控有關(guān)，提示調(diào)控細(xì)胞因子的表達(dá)可能是抑制DHF患者心臟重構(gòu)的一種重要治療方法。高血壓合并左心室舒張功能不全患者血清內(nèi)皮素－1等細(xì)胞因子水平明顯增高[6]，一氧化氮水平降低[7]。

研究表明，血管內(nèi)皮功能障礙在慢性心力衰竭的發(fā)病過程中起著重要作用，而且是病情惡化的重要因素之一[8]。β受體阻滯劑能夠抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性、抑制血液循環(huán)中兒茶酚胺的釋放，減緩心肌重構(gòu)，減少室性或室上性心律失常的發(fā)生，減低慢性心力衰竭死亡率，是慢性心力衰竭的常規(guī)用藥。比索洛爾是一種高選擇性的 β1受體拮抗劑，因選擇性高、不良反應(yīng)少、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床[9]。本研究結(jié)果表明，給予常規(guī)治療后NT－proBNP水平降低，左心室舒張功能改善，但血漿內(nèi)皮素－1、一氧化氮水平無明顯變化；加用比索洛爾后，患者血漿NT－proBNP水平降低更加明顯，內(nèi)皮素－1下降，一氧化氮濃度明顯增加，進(jìn)一步改善了患者的左心室舒張功能。研究結(jié)果提示，比索洛爾在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善高血壓合并左心室舒張功能不全患者的心功能，作用機(jī)制可能不僅是對(duì)抗交感神經(jīng)活性、阻滯腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性[10]，還可能與調(diào)節(jié)改善內(nèi)皮功能相關(guān)，從而進(jìn)一步阻滯和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善舒張功能及預(yù)后。但本研究觀察時(shí)間相對(duì)較短，樣本量有限，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Pirat B，Zoghbi WA.Echocardiograhpic assessment of left ventricular diastolic function[J].Anadolu Kardiyol Derg，2007，7(3):310－315.

[2]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）:701－743.

[3]McMurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:The Task Force for the diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association（HFA） of the ESC[J].Eur J Heart Fail，2012，14(8):803－869.

[4]Nagueh SF，Appleton CP，Gillebert TC，et al.Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography[J].J Am Soc Echocardiogr，2009，10(2)：165－193.

[5]Tsch?pe C，Kasner M，Westermann D，et al.The role of NT－proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction:correlation with echocardiographic and invasive measurements[J].Eur Heart J，2005，26(21):2 277－2 284.

[6]Yamamoto K，Masuyama T，Sakata Y，et al.Roles of renin－angiotensin and endothelin systems in development of diastolic heart failure in hypertensive hearts[J].Cardiovasc Res，2000，47(2)：274－283.

[7]Westermann D，Riad A，Richter U，et al.Enhancement of the endothelial NO synthase attenuates experimental diastolic heart failure[J].Basic Res Cardiol，2009，104(5):499－509.

[8]Fischer D，Rossa S，Landmesser U，et al.Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure is independently associated with increased incidence ofhospitalization，cardiac transplantation，ordeath[J].EurHeartJ，2005，26(1):65－69.

[9]Siu CW，Pong V，Jim MH，et al.β－blocker in post－myocardial infarct survivors with preserved left ventricular systolic function[J].Pacing Clin Electrophysiol，2010，33(6):675－680.

[10]Sciarretta S，Paneni F，Palano F，et al.Role of the renin－angiotensin－aldosterone system and inflammatory processes in the development and progression of diastolic dysfunction[J].Clin Sci，2009，116(6):467－477.