劉 斌，劉麗霞，臧愛民，商琰紅，宋子正，王志宇，田會平

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北 保定 071000）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）發(fā)病率居耳鼻咽科惡性腫瘤的首位[1－2]，我國的發(fā)病率較高。鼻咽癌早期不容易被發(fā)現(xiàn)，患者在確診時往往已經(jīng)發(fā)展為中晚期[3]。局部晚期或區(qū)域晚期患者約占就診患者的70%，單純放射治療（簡稱放療）的治療效果非常有限，5年的生存率僅為25% ～50%[4]，限制性原因可能是患者容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移[5]。大量研究顯示[6－7]，調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity modulated radiation therapy）能明顯提高腫瘤的局部控制率。放療聯(lián)合化學(xué)治療(簡稱化療)，可在有效降低腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的同時，明顯提高患者的總生存率。筆者選取鼻咽癌患者86例，給予常規(guī)放療聯(lián)合化療（RT＋CT）或調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT＋CT），并對臨床療效、急性反應(yīng)及晚期損傷進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腫瘤科2011年2月至2013年12月收治的鼻咽癌患者 86例，其中男63例，女23例；年齡 19～63歲，平均（46.5±5.9）歲；均為局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者且未接受過化療、放療、手術(shù)治療、免疫治療等；病理分型為未分化癌或者非角化癌，臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ A期，且沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Karnofsky評分＞70分、血小板計數(shù) ＞100 ×109/L、白細(xì)胞計數(shù) ＞4.0 ×109/L、血紅蛋白＞120 g/L；心電圖無異常，肝、腎功能正常且無其他放化療禁忌證；患者及其家屬均對本研究知情并簽字同意。將患者隨機(jī)分成IMRT＋CT組和RT＋CT組，每組43例。兩組患者的一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，詳見表 1。

表1 兩組患者的臨床資料對比(n＝43)

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行6MV根治性X射線外照放射性治療。IMRT＋CT組采用IMRT方法：患者上頸部和鼻咽使用7野靜態(tài)IMRT，鎖骨上和下頸部使用下頸前切野的常規(guī)放療，將頸部陽性淋巴結(jié)、鼻炎大體腫瘤、高危和低危臨床靶體積設(shè)為IMRT的靶體積；頸部陽性淋巴結(jié)與高危臨床靶體積為66.5 Gy/33次，鼻炎大體腫瘤體積為 73.8 Gy/33次，低危臨床靶體積為50.3～59.3 Gy/28～33次。RT＋CT組采用常規(guī) RT方法：設(shè)置面頸部聯(lián)合野和中下頸切線野，放射計量至36 Gy后，縮野以避過脊髓，雙側(cè)耳后電子線計量補(bǔ)充，當(dāng)放射劑量達(dá)到50 Gy后，改為雙側(cè)耳顳野至鼻咽部計量為70～76 Gy；頸部腫大淋巴結(jié)的放射劑量為64～66 Gy，頸部預(yù)防性放射劑量為50 Gy。

兩組患者均同時給予化療方法。同步化療：患者在放療期間均進(jìn)行同步化療，順鉑注射液（南京制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030675，規(guī)格為 20 mL ∶20 mg）80 mg /m2，分別在放療的第 1，22，43天靜脈滴注；化療前均給予患者5－羥色胺(5－HT)受體阻斷劑止吐，配合水化及堿化尿液。輔助化療：患者在放療結(jié)束后1個月或順鉑治療結(jié)束后4周，采用PF方案化療，第1天給予順鉑 80 mg/m2，第 1～5天給予氟尿嘧啶（費森尤斯卡比＜武漢＞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20050466，規(guī)格為 0.25 g）500 mg /(m2·d)，每隔4周重復(fù)1次，共3個周期[8]。每次化療前均復(fù)查血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能等開始下一周期的化療。

1.3 療效及不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)

對患者進(jìn)行2年的隨訪，隨訪期間進(jìn)行臨床體查、鼻咽喉CT檢查等，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效。觀察患者自放療結(jié)束后1至2年的腫瘤控制率和患者生存率。對患者放療和化療的不良反應(yīng)進(jìn)行評價，放療相關(guān)不良反應(yīng)按照RTOG/EORTC評分標(biāo)準(zhǔn)，化療相關(guān)不良反應(yīng)評價按照WHO制訂的抗癌藥物急性和亞急性毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，采用Kaplan－Meier法計算患者生存情況。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者完成同步化療和輔助化療的情況見表2。IMRT＋CT組完成的情況要好于RT＋CT組，但兩組的完成情況無顯著性差異（P＞0.05）。IMRT＋CT組和 RT＋CT組分別有 7例和 13例患者只完成了第1周期的同步化療，分析原因可能是由于發(fā)生了3～4級的口黏膜反應(yīng)和血液毒性。放療結(jié)束時，IMRT＋CT組和RT＋CT組鼻咽喉腫瘤殘留分別為4例和 6例，IMRT＋CT組給予推量3例、臨床觀察1例，RT＋CT組給予推量4例、臨床觀察2例；IMRT＋CT組和RT＋CT組頸部轉(zhuǎn)移灶殘留分別為5例和6例，IMRT＋CT組給予推量3例、臨床觀察2例，RT＋CT組給臨床觀察6例。放療結(jié)束后3個月結(jié)果顯示，IMRT＋CT組患者的鼻咽喉腫瘤以及頸部轉(zhuǎn)移灶全部緩解，RT＋CT組患者鼻咽喉腫瘤殘留和頸部轉(zhuǎn)移灶分別為3例和4例。

表2 兩組患者完成同步化療和輔助化療的情況對比（n＝43，例）

2.2 遠(yuǎn)期療效

結(jié)果見表3。IMRT＋CT組的局部控制率、腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生成率以及總生存率均高于RT＋CT組，但組間僅2年局部控制率和總生存率差異具有顯著性（P＜0.05）。

表3 兩組患者遠(yuǎn)期療效情況對比（%，n＝43）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

放療不良反應(yīng)：見表4和表5。RT＋CT組患者發(fā)生3級口腔黏膜放射性損傷的例數(shù)多于IMRT＋CT組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝10.321，P＜0.05）；IMRT＋CT 組和 RT＋CT組因發(fā)生口腔黏膜放射性損傷而中斷治療的分別為5例和8例，中斷時間分別為 3～8 d和 5～10 d，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.032，P＜0.05）。RT＋CT組患者發(fā)生2級和3級頭頸部皮膚放射性損傷的例數(shù)多于 IMRT ＋CT 組（χ2＝15.023，P＜0.05），發(fā)生 2級和3級喉急性放射性損傷的例數(shù)也多于 IMRT＋CT組（χ2＝10.581，P＜0.05）。放療后 1年，RT＋CT組患者發(fā)生 2級和 3級唾液腺功能晚期損傷的例數(shù)多于 IMRT＋CT 組（χ2＝25.581，P＜0.01）。此后長期隨訪發(fā)現(xiàn)，IMRT＋CT組患者口干癥狀逐漸緩解，而RT＋CT組患者則多表現(xiàn)為終身性口干。

化療不良反應(yīng)：兩組患者化療后均出現(xiàn)程度不同的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，其中 IMRT＋CT組和 RT＋CT組患者出現(xiàn)3～4級胃腸道不良發(fā)應(yīng)分別為8例和10例；3～4級血液毒性分別為13例和15例；肝功能異常分別為3例和4例，均無明顯差異（P＞0.05）。兩組均未出現(xiàn)與化療相關(guān)的死亡病例。

表4 兩組患者放療不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝43]

表5 兩組患者放療后1年唾液腺功能晚期損傷情況比較[例（%）]

3 討論

鼻咽癌大多為低分化鱗癌，傳統(tǒng)的治療方法主要為單純放療，患者5年存活率約為50%，導(dǎo)致死亡最主要是因癌癥局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。雖然鼻咽癌對放療有較高的敏感度，但對照射方法、面積和劑量等的控制有較高要求，為了提高療效，常在放療的基礎(chǔ)上聯(lián)合化療[9－10]。陳海霞等[11]研究發(fā)現(xiàn)，局部晚期鼻咽癌患者單純放療后嚴(yán)重口干的發(fā)生率接近100%，且口干程度和患者唾液腺受照射的程度密切相關(guān)。

調(diào)強(qiáng)適形放療是20世紀(jì)90年代發(fā)展起的新型放療技術(shù)，具有照射劑量大、計量分布準(zhǔn)確、靶區(qū)定位準(zhǔn)確以及對正常組織有保護(hù)作用等優(yōu)點，在提高腫瘤局部控制率的同時，也能顯著減少患者因化療所致的口干、放射性黏膜炎等不良反應(yīng)。本試驗結(jié)果顯示，盡管IMRT＋CT組和RT＋CT組患者在鼻咽喉部的放療總劑量相當(dāng)，但I(xiàn)MRT＋CT組患者在放療結(jié)束后3個月鼻咽瘤以及頸部轉(zhuǎn)移灶均全部緩解，而RT＋CT組患者鼻咽喉腫瘤殘留和頸部轉(zhuǎn)移灶分別為3例和4例。

IMRT技術(shù)相比傳統(tǒng)的RT技術(shù)，可以顯著降低患者腮腺的受照體積和劑量而降低口干的發(fā)生率，且隨著時間推移，患者的腮腺分泌功能也會漸漸恢復(fù)，這對于化療后患者的生活質(zhì)量起到很大的改善作用。本試驗結(jié)果表明，IMRT在取得理想臨床療效的同時還可減少患者腮腺功能的損傷程度，對正常組織器官有保護(hù)作用。

雖然IMRT對于局部晚期鼻咽癌患者具有較好的局部區(qū)域腫瘤控制效果，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍高達(dá)20%，其中一半以上的患者是在腫瘤得到控制的情況下發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。針對該問題，國內(nèi)外多項研究提出了同步化療結(jié)合輔助化療的方案[12－13]。目前，同步化療結(jié)合輔助化療已成為美國Ⅲ期和Ⅳ期局部晚期鼻咽癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[14－15]。本試驗中，IMRT＋CT組完成的情況要好于RT＋CT組，且化療不良反應(yīng)發(fā)生情況更輕，但均無顯著性差異。

綜上所述，IMRT＋CT是局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者治療的有效方法，可獲得較好的局部區(qū)域控制率，并提高總生存率，且對放療所引起的口干也有明顯緩解作用。但本試驗由于樣本量較小，需在以后開展大樣本、長期、深入的研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lee FK，Yip CW，Cheung FC，et al.Dosimetric difference amongst 3 techniques:Tomo Therapy，sliding－window intensity－modulated radiotherapy(IMRT)，and RapidArc radiotherapy in the treatment of late－stage nasopharyngeal carcinoma(NPC)[J].Medical Dosimetry，2014， 39(1):44－49.

[2]李桂生，陳紹俊，黃海欣，等.調(diào)強(qiáng)適形放射治療與常規(guī)放療聯(lián)合化療治療局部區(qū)域晚期鼻咽癌的隨機(jī)對照臨床研究[J].腫瘤，2011，31（4）:343－347.

[3]王仁生，韋 波，黃素寧，等.128例初治鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療臨床分析[J].腫瘤防治研究，2010，37（5）:570－574.

[4]魏 瑞，蔣文娟，蘇霽清，等.90例初治鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療臨床療效研究[J].中南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，37（2）:70－75.

[5]劉 凱，韓艷艷，馬斌林.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療137例遠(yuǎn)期療效及預(yù)后因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（21）:1177－1183.

[6]Qiu S，Lin S，Tham IWK，et al.Intensity－modulated radiation therapy in the salvage of locally recurrent nasopharyngeal carcinoma[J].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics，2012，83(2):676－683.

[7]Chen YY，Zhao C，Wang J，et al.Intensity modulated radiation therapy reduces radiation induced trismus in patients with nasopharyngeal carcinoma[J].Cancer，2011，117(13):2 910－2 916.

[8]許明君，葉建明，郭海亮，等.Ⅲ、Ⅳa期鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合三種含鉑方案同期化療的比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(4):622－624.

[9]易俊林，高 黎，黃曉東，等.416例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療遠(yuǎn)期生存與影響因素分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2012，21(3):196－200.

[10]Chen YY，Zhao C，Wang J，et al.Intensity modulated radiation therapy reduces radiation induced trismus in patients with nasopharyngeal carcinoma[J].Cancer，2011，117(13):2 910－2 916.

[11]陳海霞，金 風(fēng)，吳偉莉，等.鼻咽癌時間調(diào)節(jié)化療誘導(dǎo)加同期調(diào)強(qiáng)放療的療效分析[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2012，32(5):498－501.

[12]羅偉明，王洪林.高分級腦膠質(zhì)瘤術(shù)后同步放化療聯(lián)合輔助化療的臨床觀察[J].腫瘤，2014，34（4）:357－360.

[13]印海林，吳偉莉，金 風(fēng)，等.調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合同步及輔助替莫唑胺化療治療腦膠質(zhì)瘤術(shù)后殘余病灶的臨床研究[J].腫瘤，2011，31(5):428－431.

[14]Xiao WW，Huang SM，Han F，et al.Local control，survival，and late toxicities of locally advanced nasopharyngeal carcinoma treated by simultaneous modulated accelerated radiotherapy combined with cisplatin concurrent chemotherapy[J].Cancer，2011，117(9):1 874－1 883.

[15]Chen L，Hu CS，Chen XZ，et al.Concurrent chemoradiotherapy plus adjuvant chemotherapy versus concurrent chemoradiotherapy alone in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma:a phase 3 multicentre randomised controlled trial[J].The lancet oncology，2012，13(2):163－171.