張 慧，李 濤，江 涌

（1.四川省自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000； 2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

高血壓腦出血的發(fā)病人群一般為老年人，該人群?；加休^多的基礎(chǔ)疾病，因而病死率及致殘率較高[1]?；颊邫C(jī)體常出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂，表現(xiàn)為高分解、高代謝狀態(tài)，由此影響正常的胃腸功能，難以保障有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡，會(huì)進(jìn)一步抑制機(jī)體的免疫功能。因此，恢復(fù)高血壓腦出血患者正常的胃腸道功能，糾正失衡的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的免疫功能對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)顯得尤為重要。筆者探討了聯(lián)合益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)高血壓腦出血患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能以及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院連續(xù)收治的50例高血壓腦出血手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：起病12 h內(nèi)入院；高血壓病史；體格檢查及頭顱CT檢查證實(shí)為自發(fā)性腦出血，血腫位于基底節(jié)和/或丘腦區(qū)，腦內(nèi)血腫量在40～70 mL；入院后48～72 h可以開始經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；預(yù)期患者接受營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間超過21 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肺、肝腎等功能障礙；入院時(shí)存在肺部感染等感染性疾病，嚴(yán)重的內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)及血液系統(tǒng)的疾病；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；合并惡性腫瘤；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不足21 d的患者。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，本研究中在營(yíng)養(yǎng)支持不足21 d有3例患者死亡，2例患者自動(dòng)出院，共5例患者中途退出，最終完成研究的治療組23例，對(duì)照組22例。治療組中，男13例，女10例；年齡41～74歲，平均（60.9±8.7）歲；GCS評(píng)分 3～5分 3例，6～8分 20例。對(duì)照組中，男 14 例，女 8 例；年齡 40～75 歲，平均（59.5±8.9）歲；GCS評(píng)分 3～5分 3例，6～8分 19例。兩組患者的各項(xiàng)基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受顱內(nèi)血腫清除手術(shù)，并予以常規(guī)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、脫水劑、對(duì)癥等治療。對(duì)照組患者于入院后48～72 h開始經(jīng)鼻胃管注入瑞素（華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090504，規(guī)格為每瓶 500 mL），第1天 喂養(yǎng)量為125 mL，每天以125 mL遞增至1000 mL/d，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的初期對(duì)熱量不足的部分可以予以適量靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。治療組營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間和方法同對(duì)照組，但同時(shí)給予麗珠腸樂膠囊（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字 S10960040，規(guī)格為每粒 0.35 g＜每粒含 0.5億雙歧桿菌活菌＞)，每次 0.7 g，早晚各 1次，將藥粉加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中，若患者使用抗生素，則添加益生菌需與抗生素輸注時(shí)間間隔4 h以上。

1.3 觀察指標(biāo)

于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的第1，7，14，21天分別采集清晨空腹靜脈血檢測(cè)血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并測(cè)量患者健側(cè)上臂圍、上臂二頭肌部位皮褶厚度。觀察營(yíng)養(yǎng)支持治療期間患者是否發(fā)生消化道出血、腸道菌群失調(diào)和肺部感染等并發(fā)癥以及近期意識(shí)恢復(fù)情況（營(yíng)養(yǎng)支持治療60 d后患者由昏迷轉(zhuǎn)為清醒或嗜睡均認(rèn)為意識(shí)好轉(zhuǎn)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，應(yīng)用 t檢驗(yàn)、t′檢驗(yàn)，并行方差齊性檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。營(yíng)養(yǎng)支持治療第60天，治療組患者意識(shí)好轉(zhuǎn)的例數(shù) 16 例（69.57% ），多于對(duì)照組 13 例（59.09% ），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 治療第21天兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較(±s,n＝23)

表1 治療第21天兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較(±s,n＝23)

組別治療組對(duì)照組t值P值血清總蛋白(g/L)68.1±6.2 64.1±4.9 2.398 0.021白蛋白(g/L)39.6±6.2 35.8±4.2 2.377 0.022血紅蛋白(g/L)130.7±13.7 121.4±16.0 2.101 0.042淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）1.31±0.32 1.13±0.25 2.165 0.036

表2 治療第21天兩組患者上臂圍、上臂二頭肌部位皮褶厚度比較(±s)

表2 治療第21天兩組患者上臂圍、上臂二頭肌部位皮褶厚度比較(±s)

組別治療組（n＝23）對(duì)照組（n＝22）t值P值上臂二頭肌皮褶厚度下降值(mm)1.35±0.36 1.61±0.46 2.151 0.037上臂圍下降值(cm)1.35±0.34 1.58±0.41 2.046 0.047

表3 兩組患者消化道出血、腸道菌群失調(diào)以及肺部感染發(fā)生情況比較

3 討論

單純采用藥物治療或外科手術(shù)治療，不能完全解決高血壓腦出血所引起的繼發(fā)性腦損害以及恢復(fù)患者的神經(jīng)功能。發(fā)病后開始早期營(yíng)養(yǎng)支持可以提高機(jī)體免疫力[2]，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)以及降低病死率，減少住院總天數(shù)[3－5]。常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)腸道黏膜屏障、維護(hù)正氮平衡，并減少機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下的相關(guān)并發(fā)癥。但重癥患者常常伴有腸道菌群紊亂及免疫功能低下，常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在糾正腸道菌群紊亂和增強(qiáng)免疫力方面的作用十分有限。

益生菌主要由對(duì)人體有益的腸道固有菌群組成，包括雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞腸球菌等菌群。益生菌產(chǎn)生的特殊物質(zhì)可以影響腸道上皮細(xì)胞的更新，并且通過黏附于上皮細(xì)胞表面抵御病原體的入侵，食物中的某些致癌物質(zhì)可被益生菌中和，促進(jìn)細(xì)胞的凋亡[6－7]。益生菌制劑主要具有以下作用：降低C反應(yīng)蛋白水平；調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，如干擾素－γ、白細(xì)胞介素－1、腫瘤壞死因子－α、炎癥介質(zhì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子－β 等[8－9]；調(diào)節(jié)腸蠕動(dòng)及腸道神經(jīng)肌肉活性，從而改善腸道功能[10]。另外，益生菌產(chǎn)生的細(xì)菌素類、蛋白類抗菌物質(zhì)對(duì)外籍菌有很強(qiáng)的生物拮抗作用，得以維持腸道的微生態(tài)平衡[11－13]。近年來，添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝病、腸道癌癥、胰腺炎、腹部手術(shù)患者，重癥監(jiān)護(hù)室以及接受放、化療的患者營(yíng)養(yǎng)支持方面均有研究和應(yīng)用，在對(duì)患者的治療效果和減輕不良反應(yīng)方面都有著良好表現(xiàn)。

血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均可作為評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，而監(jiān)測(cè)患者上臂圍、上臂二頭肌部位皮褶厚度可間接了解患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存狀況。本研究中，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)說明，高血壓腦出血早期機(jī)體呈現(xiàn)高分解、能量消耗狀態(tài)，骨骼肌蛋白以及皮下脂肪損失較重；經(jīng)過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后分解大于合成的情況得以改善，機(jī)體蛋白質(zhì)的丟失也得到抑制，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)均呈逐漸上升趨勢(shì)；治療組在經(jīng)過添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持一定時(shí)間后，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)明顯好于對(duì)照組，說明此時(shí)添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作用更明顯。并發(fā)癥的結(jié)果說明，添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能調(diào)節(jié)高血壓腦出血患者的腸道菌群平衡，改善患者的腸道免疫功能，且能減少治療期間消化道出血發(fā)生率；添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雖不能預(yù)防肺部感染的發(fā)生，但對(duì)增強(qiáng)患者抗感染能力方面有一定促進(jìn)作用。對(duì)兩組患者近期意識(shí)恢復(fù)情況的觀察發(fā)現(xiàn)，第60天益生菌治療組患者的意識(shí)改善例數(shù)雖然多于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明意識(shí)的改善可能為多因素共同作用的結(jié)果，如整個(gè)病程中所使用其他藥物的結(jié)果、肺部感染對(duì)意識(shí)狀況的影響等，營(yíng)養(yǎng)狀況的改善可能為其中因素之一。

綜上所述，早期添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善高血壓腦出血后的營(yíng)養(yǎng)狀況及腸道功能紊亂，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，值得臨床推廣。

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