摘要：目的 回顧僅吻合動(dòng)脈的末節(jié)再植的幾種靜脈回流方式的臨床效果，提高末節(jié)再植存活率。方法 對(duì)于僅吻合動(dòng)脈的末節(jié)再植通過(guò)應(yīng)用甲床或側(cè)切口放血、擴(kuò)髓及動(dòng)脈靜脈化靜脈等回流方式，恢復(fù)離斷指體血運(yùn)，建立靜脈回流。結(jié)果 本組23例35指，存活33指，失敗2指，存活率94.28%，存活指體外形及功能接近正常，療效滿意。結(jié)論 對(duì)僅吻合動(dòng)脈的末節(jié)再植選擇正確的靜脈回流，可提高末節(jié)再植存活率。

關(guān)鍵詞：末節(jié)；擴(kuò)髓；動(dòng)脈靜脈化；再植

隨著工業(yè)及建筑業(yè)的不斷發(fā)展，基層醫(yī)院手外傷的患者越來(lái)越多。在手外傷中，手指末節(jié)離斷是比較常見(jiàn)的。但是由于末節(jié)的血管解剖的特點(diǎn)，常常因?yàn)闊o(wú)法找到可供吻合的靜脈而放棄再植，造成患者手指殘缺，影響手部的功能和外形。我科于2004年7月～2014年10月對(duì)于無(wú)法吻合靜脈的末節(jié)指體通過(guò)甲床或側(cè)切口放血、擴(kuò)髓及動(dòng)脈靜脈化等方法綜合應(yīng)用進(jìn)行再植，建立靜脈回流，使離斷指體得以存活，通過(guò)臨床觀察，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料 本組23例35指，年齡4～56歲，其中甲床或側(cè)切口放血18指，擴(kuò)髓9指，動(dòng)脈靜脈化8指，存活33指，壞死2指。

1.2方法 末節(jié)離斷，清創(chuàng)很重要，首先在肉眼下進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織，探查離斷指體遠(yuǎn)端軟組織活力，血管神經(jīng)束有無(wú)明細(xì)抽出，觀察再植指體骨折兩端髓腔是否完整，有無(wú)污染，然后在高倍顯微鏡下對(duì)殘端行徹底清創(chuàng)，竟可能多的尋找指腹動(dòng)脈弓及其分支，末節(jié)血管一般直徑較細(xì)而且管壁菲薄，僅為0.2～0.3 mm，顯微鏡下用11-0無(wú)損傷顯微縫合線標(biāo)記備用，再在顯微鏡下尋找指腹靜脈，由于指腹靜脈在末節(jié)平面緊貼皮下，管壁較動(dòng)脈更加菲薄，所以在此平面很難找到可供吻合的靜脈。最后顯微探查離斷指體近端，尋找指固有動(dòng)脈及較為粗大的靜脈并用11-0無(wú)損傷顯微縫合線標(biāo)記備用。術(shù)中用1.2 mm克氏針擴(kuò)大遠(yuǎn)近端髓腔，1.0 mm克氏針過(guò)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)固定，先吻合動(dòng)脈，使離斷指體血運(yùn)再通，然后對(duì)離斷指體遠(yuǎn)端動(dòng)脈弓上的其他分支與近端靜脈進(jìn)行吻合，術(shù)中如果血管缺損，可以行血管移植，術(shù)后臥床休息，禁煙酒，行抗感染、抗痙攣及擴(kuò)管等對(duì)癥治療，必要時(shí)行甲床或側(cè)切口放血、肝素濕敷。

2結(jié)果

通過(guò)對(duì)再植指體在術(shù)中進(jìn)行擴(kuò)髓、動(dòng)脈靜脈化以及術(shù)后放血等方法的綜合應(yīng)用，增加離斷指體的靜脈回流，本組23例35指，年齡4～56歲，其中甲床或側(cè)切口放血18指，擴(kuò)髓9指，動(dòng)脈靜脈化8指，存活33指，壞死2指，存活率94.28%。通過(guò)術(shù)后1～6個(gè)月隨訪，除2例2指指體變細(xì)外，其他各指外觀、感覺(jué)基本接近正常，指腹兩點(diǎn)辨別率可達(dá)3～7 mm。

3討論

末節(jié)離斷是我們臨床工作中比較常見(jiàn)的病例，在上世紀(jì)此種病例由于器械及操作方面的原因，多放棄治療，進(jìn)行簡(jiǎn)單的修復(fù)。隨著顯微外科技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，吻合0.2～0.3 mm的小血管已經(jīng)不是難事。末節(jié)離斷，由于離斷組織少，所耗氧及養(yǎng)分不多，而且離斷指體耐缺血能力強(qiáng)，再植后側(cè)支循環(huán)建立早，再植存活后外形及功能恢復(fù)好。所以我們應(yīng)該想方設(shè)法進(jìn)行再植。而末節(jié)再植如何建立靜脈回流是再植指體存活的關(guān)鍵。在末節(jié)再植中如果在有靜脈的情況下應(yīng)盡量吻合靜脈，由于末節(jié)血管解剖特點(diǎn)，在手術(shù)中往往很難找到可供吻合的靜脈，如何重建靜脈回流，成為末節(jié)再植存活的關(guān)鍵。我科對(duì)末節(jié)再植靜脈回流的各種方式進(jìn)行了探索，總結(jié)如下。

3.1擴(kuò)髓 骨髓腔內(nèi)有豐富的血管竇，骨髓腔內(nèi)較高壓力的血液經(jīng)血竇回流至中央靜脈竇，中央靜脈竇經(jīng)骨滋養(yǎng)孔將靜脈血引流出骨?；亓髦凉撬枨坏撵o脈血也可直接由血竇經(jīng)哈弗管中的毛細(xì)血管直接進(jìn)入骨膜靜脈。此法適用與甲根平面離斷且近關(guān)節(jié)腔組織損傷輕，末節(jié)指骨基底完整的患者。術(shù)中通過(guò)1.2～1.5 mm克氏針擴(kuò)通骨髓腔，然后用一枚1.0 mm克氏針過(guò)髓腔進(jìn)行固定，我科在進(jìn)行克氏針固定時(shí)一般過(guò)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)，以保證骨折固定的穩(wěn)定性，提高骨折愈合的幾率，術(shù)后克氏針固定6 w。此法對(duì)再植指體近端有一定要求，由于術(shù)中擴(kuò)髓，可能會(huì)影響骨折的愈合。

3.2甲床或側(cè)切口放血 末節(jié)離斷再植，離甲根越近，存活率越高，離斷指體只要有較低的血流量就可再植存活。而且甲根軟組織生長(zhǎng)較快，新生毛細(xì)血管網(wǎng)在術(shù)后72 h就可建立，在沒(méi)有靜脈可供吻合的前提下，可行甲床或側(cè)切口放血，通過(guò)人工方法建立靜脈回流，所以在末節(jié)再植時(shí)往往要縮短再植指體到甲根平面進(jìn)行再植。甲床較脆并且組織毛細(xì)血管較豐富，出血較多，術(shù)后可能可能出現(xiàn)甲床畸形或甲床壞死，影響再植指體的外形及功能，這種方法在我科已逐步被放棄，現(xiàn)已被真皮下小側(cè)切口放血替代。我科在進(jìn)行真皮下小側(cè)切口放血時(shí)，一般在非血管側(cè)作切口，切口達(dá)真皮層，行肝素棉球濕敷。此法適用于甲根以遠(yuǎn)離斷，近端有部分甲床。在臨床操作過(guò)程中，往往由于出血量大，給患者造成不必要的心理負(fù)擔(dān)，給臨床護(hù)理工作造成很大的壓力，故應(yīng)用此法要謹(jǐn)慎。

3.3動(dòng)脈靜脈化 甲根至指腹螺紋中心，指固有動(dòng)脈在此形成指動(dòng)脈弓，離斷指體遠(yuǎn)端清創(chuàng)過(guò)程中必須尋找到兩根以上可供吻合的動(dòng)脈，在離斷指體近端有較為粗大的靜脈。在再植術(shù)中，將離斷指體非優(yōu)勢(shì)側(cè)動(dòng)脈與近端靜脈吻合，由于一側(cè)指動(dòng)脈高壓，血液由一側(cè)動(dòng)脈流入手指遠(yuǎn)端，經(jīng)指動(dòng)脈弓流入對(duì)側(cè)的血管網(wǎng)，然后經(jīng)近端靜脈進(jìn)行回流。動(dòng)脈靜脈化后再植指體有穩(wěn)定的靜脈回流，創(chuàng)面愈合快，一般可避免因?yàn)榉叛鴮?dǎo)致的失血。動(dòng)脈靜脈化手術(shù)手術(shù)難度較大，大多數(shù)條件下需行血管移植，術(shù)中操作復(fù)雜，顯微外科技術(shù)較高，難度較大，所以需要顯微外科技術(shù)扎實(shí)的醫(yī)師一次完成，盡量避免反復(fù)操作對(duì)血管造成反復(fù)刺激，減少血管危象的風(fēng)險(xiǎn)。由于術(shù)中犧牲一條動(dòng)脈，術(shù)后可能出現(xiàn)再植指體較前萎縮。

手指末節(jié)感覺(jué)豐富，是手部最精細(xì)、最容易受傷的部位，末節(jié)離斷指體再植存活后，手部的結(jié)構(gòu)、功能及形態(tài)恢復(fù)都較為良好，所以在手指末節(jié)離斷時(shí)我們應(yīng)該盡量進(jìn)行再植手術(shù)。末節(jié)再植時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，一旦決定再植，術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)格制定手術(shù)方案，在術(shù)中應(yīng)該盡量尋找到可以吻接的靜脈，提高再植存活率。再植過(guò)程中，醫(yī)師根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況，在沒(méi)有可供吻接的靜脈時(shí)，不要輕易放棄，應(yīng)該靈活應(yīng)用擴(kuò)髓、動(dòng)脈靜脈化等技術(shù)，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用甲床或側(cè)切口放血，重建再植指體靜脈回流，提高再植成功率。擴(kuò)髓后克氏針固定時(shí)進(jìn)針要比擴(kuò)髓時(shí)要深一些，避免再植術(shù)后克氏針?biāo)蓜?dòng)，影響骨折愈合。末節(jié)指體血管纖細(xì)，進(jìn)行血管移植的存活率極低，所以要求手術(shù)醫(yī)師有嫻熟的顯微外科技術(shù)，盡量一次完成，保證血管吻合質(zhì)量。術(shù)后行真皮下小切口放血、肝素濕敷，可以持續(xù)5～7 d，放血時(shí)間間隔不必太短，以1～2 h為宜，逐漸延長(zhǎng)放血時(shí)間，刺激手指自身靜脈回流的建立。術(shù)后盡量避免拔甲，以免影響再植存活后指體外形。末節(jié)再植術(shù)后應(yīng)臥床1 w，禁煙酒，換藥時(shí)最好用溫鹽水小心浸泡，輕輕的拆除敷料，避免在換藥過(guò)程中疼痛引起血管痙攣。再植后要控制室內(nèi)溫度，必要時(shí)可行神燈照射。如果發(fā)生血管痙攣應(yīng)果斷探查，使血管再通，提高末節(jié)再植存活率。

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編輯/張燕