摘要：城鄉(xiāng)結(jié)合部具有特殊的經(jīng)濟(jì)地理位置，城鄉(xiāng)結(jié)合部的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過程中面臨著較多的問題。為提高城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，對(duì)城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問題進(jìn)行分析，并提出了相應(yīng)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)結(jié)合部；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；存在問題；改進(jìn)措施

1城鄉(xiāng)結(jié)合部的經(jīng)濟(jì)、地理及人口特征

和城區(qū)相比，城鄉(xiāng)結(jié)合部具有以下幾個(gè)特點(diǎn)[1]：①服務(wù)區(qū)域面積相對(duì)較大。②城鄉(xiāng)結(jié)合部是城市與鄉(xiāng)村兩種社區(qū)相互接觸、混合及交融的地區(qū)，其人口與社會(huì)結(jié)構(gòu)特征比較復(fù)雜。③經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式多樣化，環(huán)境衛(wèi)生管理、規(guī)劃、開發(fā)、建設(shè)、管理，特別是社會(huì)管理均有一定的難度。④外來人口問題：在城鄉(xiāng)部由于其優(yōu)越的區(qū)位、廉價(jià)的租屋，加上管理較薄弱，使大量外來人口在些集聚。上述這些特征均是城鄉(xiāng)結(jié)合部的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過程中所要考慮的問題。

2城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在問題

上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)位于徐匯區(qū)西南城郊結(jié)合部，面積8.03平方公里，是上海市徐匯區(qū)占地面積最廣的社區(qū)。包括14個(gè)居委、5個(gè)村委，流動(dòng)人口數(shù)占總服務(wù)人口數(shù)的一半。獨(dú)特的地域和人口特征使華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在為社區(qū)居民提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過程中出現(xiàn)了較多問題：

2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難以普及 由于城鄉(xiāng)結(jié)合部存在大量的征地、拆遷情況，\"人戶分離\"（空掛戶）日益增多，外來人口則大量涌入。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法及時(shí)地掌握人口變動(dòng)情況，對(duì)服務(wù)人群的認(rèn)識(shí)缺乏及時(shí)性，而且由于不同人群衛(wèi)生保健上的差異， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開展未形成人人參與的局面社區(qū)群眾未能充分利用和享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源[2]。

2.2流動(dòng)人口管理需要加強(qiáng) 流動(dòng)人口管理是城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的重大問題[3]， 由于流動(dòng)人口的文化程度、自我保健意識(shí)、流動(dòng)性和費(fèi)用等因素的影響，許多流動(dòng)人口未能納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各項(xiàng)系統(tǒng)管理中，比如兒童保健管理、預(yù)防接種管理、慢性病防治等等。

2.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展失衡 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的是融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)功能等為一體的基層衛(wèi)生服務(wù)[4]。但是由于城鄉(xiāng)結(jié)合部居民的衛(wèi)生保健意識(shí)相對(duì)中心城區(qū)較為落后，所以大多數(shù)人認(rèn)為\"治重于防\"，醫(yī)療服務(wù)仍然成為目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)，預(yù)防和保健工作由于短期效果的不明顯，無法得到居民的普遍認(rèn)可，導(dǎo)致工作開展遲滯，整體工作呈現(xiàn)不均衡的狀態(tài)。

2.4服務(wù)內(nèi)容無法滿足居民需求 中心城區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院較多，居民可享受的醫(yī)療資源相對(duì)豐富，而城鄉(xiāng)結(jié)合部的醫(yī)療資源往往比較稀缺[5]。比如華涇鎮(zhèn)內(nèi)僅有華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一個(gè)一級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在很多情況下無法很好地滿足社區(qū)居民的衛(wèi)生需求。

2.5工作人員層次偏低、流動(dòng)性高 華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的技術(shù)職稱以初級(jí)和中級(jí)為主，分別占醫(yī)師總數(shù)的63.64%和27.92%，具有高級(jí)技術(shù)職稱者占8.44%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在今后的醫(yī)療服務(wù)中將發(fā)揮越來越重要的作用，然而，目前衛(wèi)生人才技術(shù)水平的構(gòu)成，顯然不能適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)性發(fā)展的需要。由于華涇鎮(zhèn)離中心城區(qū)有一定距離，交通位置比較偏僻，再加上薪酬待遇、發(fā)展前景等各種因素影響，中心的工作人員流動(dòng)性較大，人才較易流失。

3改善城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)策建議

3.1抓住特點(diǎn)，更好地服務(wù)于流動(dòng)人口 針對(duì)外來流動(dòng)人口的特征，必須提供針對(duì)性的公共衛(wèi)生服務(wù)[6]，除卻對(duì)重大疾病尤其是傳染病的預(yù)防、控制和醫(yī)治以外，也要同時(shí)開展的衛(wèi)生宣傳、健康教育和免疫接種等等。

3.2實(shí)行公益，更實(shí)地讓社區(qū)居民受益 ①2011年2月1日，上海市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，全部藥品實(shí)行\(zhòng)"零差率\"銷售，體現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性。上海市實(shí)施的藥品 \"零差率\"政策，從政府部門的組織協(xié)調(diào)和配套政策方面來看，是相對(duì)完善的。上海市實(shí)施零差率銷售和基本藥物招標(biāo)采購這2項(xiàng)措施后，社區(qū)中標(biāo)藥品（包括上海增補(bǔ)藥物）的價(jià)格較去年的平均下降幅度達(dá)到39%，藥品\"零差率\"政策能夠在一定程度上緩解患者看病貴的問題，降低了藥品費(fèi)用，次均處方藥品數(shù)量和藥費(fèi)都有所下降。但是社區(qū)內(nèi)居民分為享受醫(yī)療保險(xiǎn)和不享受醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分人群，如果就診患者多為享受醫(yī)療保險(xiǎn)人群，自付費(fèi)用很少，對(duì)藥品價(jià)格就不敏感。但是地處城鄉(xiāng)結(jié)合部則有所不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)的就診患者有較多非醫(yī)保人群，這項(xiàng)措施的實(shí)施便能明顯看出對(duì)于社區(qū)就診居民的益處。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)收入所占比例較大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)低，業(yè)務(wù)收入主要靠藥品收入，實(shí)行藥品零差率銷售，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入將大大減少，如果補(bǔ)償部分不能平衡其收入，將會(huì)造成部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無法正常運(yùn)行。因此目前我國正在積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線，其含義是指將其開支由政府預(yù)算承擔(dān)，其收入上交財(cái)政，衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行績效考核，使醫(yī)務(wù)人員通過完成政府規(guī)定的服務(wù)工作從政府拿到適宜的報(bào)酬，核心思想是取消機(jī)構(gòu)和人員收入與業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)收入之間的關(guān)聯(lián)[7]。徐匯區(qū)于2006年10月成立了徐匯區(qū)衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理中心，作為徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心\"收支兩條線\"預(yù)算管理的具體實(shí)施平臺(tái)；下發(fā)了《徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心\"收支兩條線\"管理實(shí)施辦法》，在衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理中心建立了\"收支兩條線\"專戶，并按照13個(gè)中心建立明細(xì)賬；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月10日前將全部收入足額上交衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理中心的\"收支兩條線\"專戶；衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理中心于每月15日前根據(jù)各單位年初預(yù)算和實(shí)際成本支出核定撥付資金。這將保證醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，消除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生從藥品中獲利的激勵(lì)機(jī)制。讓醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多地投入基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)中去。

3.3信息為先，用科技提高衛(wèi)生服務(wù)水平 為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平，目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已普遍建立了較先進(jìn)的HIS系統(tǒng)，并在此基礎(chǔ)上建立了LIS、PACS等系統(tǒng)，為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理提供著強(qiáng)有力的支持。地處城鄉(xiāng)結(jié)合部的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，因流動(dòng)人口較多，如何利用信息化建設(shè)來加強(qiáng)流動(dòng)人口的管理，使流動(dòng)人口的就醫(yī)數(shù)據(jù)得到積累，從而為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理提供依據(jù)，成為當(dāng)前重點(diǎn)關(guān)注的問題。

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