2002年我國發(fā)表的\"慢性阻塞性肺疾病診治指南\"為慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）制定了新的定義：COPD是一種破壞性的肺部疾病，是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限通常呈進行性發(fā)展并與肺對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD屬中醫(yī)學(xué)喘證、肺脹等范疇，是一組慢性進行性難治性疾病。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、氣短、喘息為主要癥狀，伴有呼氣延長，呼吸音減低，兩肺底或肺野可有干濕性口羅音等體征。急性加重期痰液增多，呈黏液性或有膿性，常黏稠不易咯出，不僅影響氣道通暢，還容易促使繼發(fā)感染[1]。COPD 的發(fā)病機制尚未完全明確，但普遍認(rèn)為包括三個方面：①氣道和肺部炎癥：②蛋白酶/抗蛋白酶失衡；③氧化/抗氧化失衡。中醫(yī)藥在防治 COPD 方面，不管臨床觀察還是動物實驗都取得較大的進展[2]。

目前，中藥在治療COPD的臨床效果非常顯著。清肺化痰湯為江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)院呼吸內(nèi)科治療COPD的臨床有效經(jīng)驗用方。清肺化痰湯由桑白皮、黃芩、瓜萎殼、浙貝母、杏仁、蘇子、半夏、茯苓、魚腥草、瓜蔞仁、甘草組成。方中桑白皮、黃芩清瀉肺熱，為君藥；魚腥草、瓜蔞殼、瓜蔞仁、浙貝母清熱化痰，為使藥；杏仁、蘇子、半夏化痰降氣平喘，茯苓健脾滲濕，為佐藥；甘草祛痰止咳為使藥。諸藥合用，共奏清肺化痰、降氣平喘之功。根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對COPD按照病機與分證論治分為6類，清肺化痰湯適用于痰熱阻肺型，其臨床療效顯著。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明清肺化痰湯具有解熱、祛痰、平喘等藥理效應(yīng)，適用于治療COPD，本文旨在從機制方面總結(jié)清肺化痰湯對COPD的研究進展。

1 氣道和肺部炎癥

引起 COPD 的各種原因，如吸煙、大氣污染、職業(yè)性粉塵的吸入、有害氣體及感染等因素，均可激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，促進中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)，破壞肺結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致氣流受限[3]。與COPD發(fā)病有關(guān)的主要細(xì)胞因子是白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、 IL-18，主要炎癥介質(zhì)是白三烯B4[4]。IL-18可使原始的CD4+T向輔助T細(xì)胞（Th）1分化，促進Thl細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ，可誘導(dǎo)TNF-a、IL-1β、IL-8、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1和IVICP-l等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而參與炎癥反應(yīng)。陳斯寧等[5]選擇確診為COPD急性加重期痰熱郁肺證的患者60例，隨機分為治療組和對照組各30例。對照組使用常規(guī)治療；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服中藥清肺化痰湯。結(jié)果表明治療組治療后血清IL-8、TNF-α水平明顯降低，與對照組治療后比較均有顯著性差異。荊小莉[6]等將60例 COPD急性加重期患者隨機分為兩組，對照組單用常規(guī)西藥治療治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用清肺化痰祛瘀方，結(jié)果兩組患者治療后TNF-a、IL-8水平及肺功能較治療前明顯改善，且治療組更優(yōu)于對照組（P<0.01）。表明清肺化痰祛瘀法可抑制COPD急性加重期患者外周血漿炎癥介質(zhì)，從而改善患者的臨床表現(xiàn)和肺功能有利于急性加重期患者的治療。黃美杏等[7]使用清肺化痰湯合紅霉素可降低血及肺泡灌洗液中IL-8的表達，明顯的抑制氣道炎癥的改變，明顯抑制氣道炎癥的改變。張娟等[8]用清肺化痰湯聯(lián)合降級使用抗生素治療慢性支氣管炎急性加重期，合理使用抗生素，減少耐藥。

2 蛋白酶/抗蛋白酶失衡

蛋白酶/抗蛋白酶平衡是保護肺組織結(jié)構(gòu)免受破壞的重要環(huán)節(jié)，對 COPD 產(chǎn)生有重大影響作用。正常情況下，肺組織含有充分的抗蛋白酶保護肺組織免受蛋白酶的溶解破壞作用。在炎癥性肺病中，蛋白酶是引起肺間質(zhì)破壞的最主要因素之一。蛋白酶可以消化彈性蛋白和肺泡壁上的其他蛋白結(jié)構(gòu)，其中重要的有中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（NeutrophilElastase，NE）、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetallo-proteinases，MMPs）等。NE不僅具有直接的組織結(jié)構(gòu)蛋白的溶解作用，同時具有擴大炎癥的能力。MMPs作為一種蛋白酶在肺氣腫肺泡破壞中的作用的到廣泛認(rèn)可[9]?？沟鞍酌赶到y(tǒng)能對抗蛋白酶的作用。其中有α1抗胰蛋白酶（alpha-1 antitrypsin deficiency，α1-AT）、分泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制物、組織金屬蛋白酶抑制物（ tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs）等。其中α1-AT是活性最強的一種。

蛋白酶-抗蛋白酶失衡在COPD的發(fā)生和發(fā)展起到一定的作用，特別如NE/α1-AT失衡對肺組織彈性蛋白降解、MMPs/TIMPs失衡對氣道重塑等[10，11]。α1-AT是絲氨酸蛋白酶抑制劑，能對抗NE的作用，防止肺組織受NE的破壞。MMP-9又稱明膠酶B， 除能降解蛋白結(jié)構(gòu)和抗蛋白酶，MMP-9還能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和基質(zhì)結(jié)合型成纖維細(xì)胞生長因子而改變細(xì)胞功能。目前認(rèn)為MMP-9與TIMP-1的動態(tài)平衡是反映氣道組織破壞與修復(fù)動態(tài)平衡的標(biāo)志；而血清TIMP-1濃度可以用來作為氣道阻塞和慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （AECOPD ）標(biāo)記。L. Bizeto等[12]在對22例COPD肺功能中度至重度患者分兩組的血清和痰液NE和α1-AT相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)：兩組CPOD病人血清中α1-AT的濃度水平均高于正常水平，而且兩組無顯著差異。余彩云等[13]按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各 87 例，均接受常規(guī)對癥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上接受清肺化痰湯霧化吸入，結(jié)果表明清肺化痰湯霧化吸入是治療AECOPD的新型給藥途徑，能夠有效改善患者肺功能、血液流變性， C 反應(yīng)蛋白陽性率及 MMP-9 均顯著降低，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，安全性良好，應(yīng)用前景廣闊。

3 氧化/抗氧化失衡

氧化-抗氧化失衡可使氣道上皮受損，抗蛋白酶失活，中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)浸潤增多并活化，炎癥因子的基因及調(diào)控基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子活性增強，黏膜出現(xiàn)高分泌狀態(tài)等，進而導(dǎo)致肺部炎癥反應(yīng)，是COPD慢性損傷的重要機制[4]。超氧化物歧化酶（SOD）具有很強的氧化性，可使細(xì)胞中的酶分子、DNA 分子以及膜脂質(zhì)氧化，造成細(xì)胞損傷。丙二醛（MDA）是脂質(zhì)過氧化代謝產(chǎn)物，其含量高低，反映體內(nèi)氧化負(fù)荷的大小可作為判斷氧自由基產(chǎn)生和組織損傷的重要標(biāo)志，血清膽紅素（SB）是一種強而有效的抗氧化劑。在COPD 的形成過程中，MDA 增高，SOD 下降，SB 降低，其氧化的產(chǎn)生與清除（氧化/抗氧化）失調(diào)。陳斯寧等[14]研究發(fā)現(xiàn)清肺化痰湯對慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱郁肺證患者的臨床癥狀、體征及治療前后血清丙二醛（MDA）和超氧化物歧化酶（SOD）水平的變化，表明清肺化痰湯可以通過調(diào)節(jié)氧化/抗氧化失衡狀態(tài)，對AECOPD痰熱郁肺證患者產(chǎn)生良好的治療作用。余彩云等[9]使患者均接受吸氧、解痙、止咳、平喘、化痰及控制感染等常規(guī)對癥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上接受清肺化痰湯霧化吸入。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后全血黏度低切、血漿比黏度、纖維蛋白原顯著降低，其全血低切還原黏度明顯升高，其改變程度較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P<0.05） ，顯示本方亦具有良好的擴張血管、改善微循環(huán)作用，從而使患者血流動力學(xué)和血液流變性得到改善，同時可保證細(xì)胞氧氣供應(yīng)，促進新陳代謝。

4 結(jié)語

在急性發(fā)作期，西醫(yī)治療COPD緩解癥狀快，但維持時間短，副作用較多；中藥治療則副作用少，能扶正祛邪達到治本的目的。清肺化痰湯治療COPD安全性好，前景廣闊。雖然中醫(yī)藥治療COPD療效顯著，但中醫(yī)以辯證分型來治療疾病，目前COPD尚無統(tǒng)一的明確分型，動物造模僅借鑒西醫(yī)造模方法，缺乏科學(xué)的體系，影響實驗結(jié)果可信度；另一方面，目前中醫(yī)藥的研究以復(fù)方為主，缺乏單味藥研究，對于COPD作用機理的影響是組方起作用還是單味中藥起作用，目前尚無明確定論[2]。今后對清肺化痰湯治療COPD作用機制的研究可進行多中心協(xié)作大樣本觀察提供依據(jù)。改變傳統(tǒng)給藥途徑，采用新途徑治療也是清肺化痰湯治療COPD的發(fā)展方向。

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編輯/成森