摘要：在醫(yī)院信息化飛速發(fā)展的今天，病案統(tǒng)計工作進入數(shù)字化管理是發(fā)展的必然趨勢，文章通過對目前醫(yī)院病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)的現(xiàn)狀分析并提出建議，充分利用信息化不斷深入的契機，構(gòu)建病案統(tǒng)計系統(tǒng)的信息平臺，實現(xiàn)信息共享、資源互利，更好地發(fā)揮病案統(tǒng)計工作在醫(yī)院管理中的作用。

關(guān)鍵詞：信息化；病案統(tǒng)計；現(xiàn)狀

醫(yī)院病案統(tǒng)計工作是醫(yī)院管理的重要組成部分，是促進和保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院發(fā)展決策的\"信息參謀\"，只有充分發(fā)揮病案統(tǒng)計的職能，才能全面提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平[1]。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的日趨成熟，病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)作為全院數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理的\"信息庫\"平臺，其系統(tǒng)軟件建設(shè)的好壞則是醫(yī)院信息化建設(shè)的重中之重。因此，為了適應(yīng)醫(yī)院信息化的建設(shè)，本文對目前醫(yī)院病案統(tǒng)計系統(tǒng)現(xiàn)狀進行了分析并提出相關(guān)的建議。

1系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀

1.1職能劃分的影響 目前，病案統(tǒng)計部門的隸屬關(guān)系在醫(yī)院管理中呈現(xiàn)多種形式，有把病案與統(tǒng)計分為兩部門，病案隸屬醫(yī)務(wù)部，統(tǒng)計歸口計算機中心或其他行政職能部門；有把病案統(tǒng)計歸屬醫(yī)務(wù)科或信息中心；也有病案、統(tǒng)計單獨成科由不同院領(lǐng)導(dǎo)分管；還有醫(yī)院成立病案統(tǒng)計科或信息科由分管院長管理。由于病案統(tǒng)計的歸口管理分散，存在多重管理，還有病案統(tǒng)計工作重視不夠，導(dǎo)致前期系統(tǒng)規(guī)劃時，病案統(tǒng)計人員相互之間、相關(guān)部門與軟件公司方信息不對稱，溝通缺乏；實施過程中協(xié)調(diào)難，不利整個系統(tǒng)的規(guī)劃設(shè)計。

1.2科室內(nèi)涵的制約 病案統(tǒng)計部門多年來業(yè)務(wù)重視程度不夠，除省市級以上綜合醫(yī)院配備少數(shù)專職專業(yè)人員外，大多醫(yī)院都是從臨床轉(zhuǎn)崗或其他行政職能人員而來，有些還是兼職人員。由于專業(yè)水平知識不夠，特別是對信息化建設(shè)了解有限，忽視了系統(tǒng)存在的缺陷和錯誤，難以對系統(tǒng)提出適應(yīng)業(yè)務(wù)發(fā)展的合理性建議及規(guī)劃，往往依賴軟件公司拿什么系統(tǒng)就用什么系統(tǒng)，造成系統(tǒng)信息化程度不高。

1.3建設(shè)模式的自成體系 在醫(yī)院信息化中，病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)的建設(shè)基本有以下幾種模式，①由HIS軟件公司打包自帶；②在醫(yī)院現(xiàn)有的病案統(tǒng)計系統(tǒng)上與HIS做接口；③外購病案統(tǒng)計軟件后再與HIS做接口；四是單機版系統(tǒng)，與醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)脫節(jié)。前3種模式是醫(yī)院實施了電子病歷，并且HIS系統(tǒng)建設(shè)較完善的綜合醫(yī)院目前普遍現(xiàn)狀，后一種模式存在于沒有實施電子病歷或HIS系統(tǒng)建設(shè)不成熟的中醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、婦幼、其他?？漆t(yī)院）。

2軟件模塊的運用現(xiàn)狀

2.1系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)欠規(guī)范 如今病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)開發(fā)的公司多而雜，魚目混珠，開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)各自為政，沒有統(tǒng)一的規(guī)范，具體體現(xiàn)在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化代碼；沒有根據(jù)國家衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度制定規(guī)范化的報表格式；沒有遵照國家有關(guān)病案統(tǒng)計工作的新要求、新標(biāo)準(zhǔn)及時更新系統(tǒng)相關(guān)的內(nèi)容。

2.2系統(tǒng)構(gòu)架局限 病案統(tǒng)計工作基本涉及醫(yī)院臨床、醫(yī)技、行政職能部門，其數(shù)據(jù)的收集，信息上報所需的數(shù)據(jù)均須綜合各個部門。目前80%醫(yī)院所運行的病案統(tǒng)計系統(tǒng)僅局限在病案的管理及醫(yī)院業(yè)務(wù)工作量的統(tǒng)計上，對于有關(guān)人力、財務(wù)、設(shè)備、后勤等方面的數(shù)據(jù)仍沿用從相關(guān)科室手工統(tǒng)計的模式，系統(tǒng)相互間沒有對接，不能從網(wǎng)絡(luò)平臺上采取相應(yīng)的數(shù)據(jù)，從而降低了工作效率，影響了數(shù)據(jù)信息的及時性、準(zhǔn)確性，阻礙了病案統(tǒng)計工作的深入推進。

2.3系統(tǒng)運行缺陷

2.3.1病案管理方面 隨著信息化建設(shè)的不斷深化，越來越多的醫(yī)院采取由專業(yè)公司做接口的方式，使病案管理規(guī)范化，但由于系統(tǒng)構(gòu)架平臺的不同，病案系統(tǒng)往往只能對歸檔后的病案首頁信息進行操作，而對電子病歷不能進行網(wǎng)絡(luò)化在線操作管理，例如：電子病歷資料查看，學(xué)習(xí)病例的申請，病歷的鎖定召回等等。另外臨床醫(yī)生對首頁內(nèi)容填寫不準(zhǔn)確、不規(guī)范或不填寫造成病案統(tǒng)計信息不真實，無法反映醫(yī)療技術(shù)水平，也不能體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的高低。主要表現(xiàn)在：患者基本信息不完整，主次診斷填寫混淆，損傷中毒外因、死因不填或不準(zhǔn)確，病理診斷或危重?fù)尵瘸晒η闆r漏填或不填，手術(shù)填寫不規(guī)范[2]。

2.3.2信息統(tǒng)計方面 醫(yī)院現(xiàn)有信息化建設(shè)下，大多數(shù)統(tǒng)計系統(tǒng)停留在常規(guī)的\"老三樣\"報表上，收集的統(tǒng)計資料不完整、不及時、不準(zhǔn)確，不能全面提高工作效率，真實反映醫(yī)療業(yè)務(wù)、患者分布、疾病構(gòu)成、管理狀況：①門診疾病分布、患者來源信息難統(tǒng)計，對門診專業(yè)的發(fā)展缺乏評估；②醫(yī)護人員工作量統(tǒng)計缺少衡量指標(biāo)，不能準(zhǔn)確反映績效考核的力度；③醫(yī)技業(yè)務(wù)統(tǒng)計僅表現(xiàn)在總的工作量上，有關(guān)檢查結(jié)果與臨床診斷符合、檢查陽性率、設(shè)備的使用情況等指標(biāo)統(tǒng)計有難度；④經(jīng)濟指標(biāo)來源有限，不能達到業(yè)務(wù)量與經(jīng)濟的綜合分析，對科室業(yè)務(wù)發(fā)展缺乏指導(dǎo)性；⑤HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)變動或出院病案歸檔不及時，造成統(tǒng)計數(shù)據(jù)前后不一致；⑥統(tǒng)計管理系統(tǒng)缺少后臺挖掘數(shù)據(jù)的能力，極少有對數(shù)據(jù)處理的統(tǒng)計方法及統(tǒng)計分析專業(yè)模塊。

3系統(tǒng)信息化建設(shè)的思考

3.1溝通與規(guī)劃是系統(tǒng)建設(shè)的關(guān)鍵[3]

3.1.1醫(yī)院內(nèi)部 病案統(tǒng)計工作在醫(yī)院的管理中缺乏重視，在醫(yī)院信息化建設(shè)中作為職能輔助系統(tǒng)容易被忽視，因此在建設(shè)前期，科室負(fù)責(zé)人員要與相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及計算機中心部門多溝通，針對業(yè)務(wù)需求提出系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃，選擇資歷強、技術(shù)高、售后好、信譽足的軟件公司。

3.1.2系統(tǒng)實施方 醫(yī)院信息化是一個周期長、復(fù)雜程度高的建設(shè)工程，其涉及流程廣，而公司系統(tǒng)實施人員不具備醫(yī)學(xué)信息知識，同樣對病案統(tǒng)計管理的工作需求不甚了解。建設(shè)中就需要病案統(tǒng)計人員與實施方密切合作，溝通規(guī)劃系統(tǒng)的功能，如與院內(nèi)人事、設(shè)備、醫(yī)技等管理系統(tǒng)接口，與HQMS、EMR、國家衛(wèi)生統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)等接口。另外還要長遠(yuǎn)考慮到系統(tǒng)軟件開發(fā)要具有強大的擴充性，可以融入新功能，擴大系統(tǒng)能力。

3.2數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控是系統(tǒng)數(shù)據(jù)規(guī)范的保障 系統(tǒng)建設(shè)整個周期，病案統(tǒng)計人員應(yīng)全程參與，時時跟進，從報表樣式、指標(biāo)項目、統(tǒng)計途徑、計算公式等方面與具體實施者共同監(jiān)控，對每個數(shù)據(jù)要嚴(yán)謹(jǐn)審核其規(guī)范性、邏輯性、合理性、準(zhǔn)確性，及時糾錯修正，保證信息共享數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

3.3人員培訓(xùn)、完善制度及優(yōu)化流程是系統(tǒng)良好運行的前提[4]。

3.3.1系統(tǒng)運行前要加強相關(guān)人員的培訓(xùn)，對醫(yī)務(wù)人員HIS系統(tǒng)特別是電子病歷書寫、ICD10編碼、基本統(tǒng)計知識的培訓(xùn)，對病案統(tǒng)計人員有關(guān)專業(yè)知識及系統(tǒng)操作的培訓(xùn)，使其了解掌握HIS、EMR系統(tǒng)的使用。

3.3.2醫(yī)院實施病案統(tǒng)計信息化，工作模式發(fā)生改變，工作流程隨之變化，要保證系統(tǒng)的良好運行，必須制定有效的管理制度作保障，信息化下的工作流程才會不斷優(yōu)化，病案統(tǒng)計系統(tǒng)才能充分發(fā)揮其功能。

3.4交流與學(xué)習(xí)是推進病案統(tǒng)計系統(tǒng)的發(fā)展與創(chuàng)新 病案統(tǒng)計工作長期以來處于醫(yī)院管理的邊緣，行業(yè)間交流甚少，發(fā)展緩慢。如今醫(yī)院的發(fā)展日新月異，尤其是信息化建設(shè)突飛猛進，病案統(tǒng)計工作再不能\"閉門造車\"，要\"走出去\"、\"請進來\"，與同行學(xué)習(xí)好的管理經(jīng)驗，交流系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展，多參加學(xué)術(shù)學(xué)會，積累知識，促進工作的不斷創(chuàng)新。

參考文獻：

[1]陳沁.淺談醫(yī)院病案統(tǒng)計工作[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（6）：318.

[2]沈艷玲，劉才華，斯琴.新版的病案首頁填寫存在的問題及改進措施[J].中國病案，2012，13（7）：21-22.

[3]劉海云.HIS系統(tǒng)建設(shè)中影響醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的主要因素及應(yīng)對措施[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（2）：116-118.

[4]高蕓，林海燕.加強病案統(tǒng)計管理工作的思考探析[J].中國保健營養(yǎng)，2013，8（上）.

編輯/張燕