摘要：IgA 腎?。↖gAN）是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的腎小球腎炎，也是我國(guó)發(fā)病率最高的原發(fā)性腎小球疾病，其發(fā)病機(jī)理未完全闡明，臨床表現(xiàn)多樣化，病理特征多樣性，預(yù)后的異質(zhì)性，使得其在臨床上尚未有公認(rèn)的療效確切的治療方法。其中藥物治療是常用的治療手段，而IgA 腎病是免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎，因此，運(yùn)用免疫抑制劑對(duì)本病進(jìn)行治療是臨床上常用的方法。本文對(duì)近年來(lái)免疫治療IgA腎炎研究進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：IgA腎炎 ；免疫治療；研究進(jìn)展

IgA腎炎（immunoglobulin A nephropathy， IgAN）是以IgA為主的免疫球蛋白復(fù)合物誘導(dǎo)的腎小球疾病，腎活檢顯示IgA和C3沉淀于腎小球系膜區(qū)，1968年法國(guó)學(xué)者Berger[1]首先描述本病，故又稱(chēng)Berger病（Berger′s disease），是目前全世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎和導(dǎo)致終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）的重要原因，其發(fā)病高峰期為中青年，年齡分布在20～40歲，且男性對(duì)于女性，比例大約為2：1[2～3]。研究表明約20%～40%的IgA 腎炎患者在大約10年后疾病進(jìn)展性成為終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）[4]，因此提高IgA 腎炎的治療痊愈率非常重要。雖然本病的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡述明白，但大量的研究表明，患者IgA結(jié)構(gòu)異常，免疫調(diào)節(jié)異常，說(shuō)明免疫體質(zhì)在發(fā)病中扮演重要角色。因此，隨著對(duì)病因進(jìn)一步的研究，IgAN的免疫抑制劑在臨床上使用越來(lái)越廣泛[5]，新型免疫抑制劑的研究發(fā)現(xiàn)，免疫抑制劑的單一或聯(lián)用療法不斷更新?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)用于免疫治療IgA腎炎的免疫抑制劑類(lèi)型，常用免疫抑制劑的臨床應(yīng)用以及聯(lián)用的新進(jìn)展綜述如下。

1 免疫抑制劑治療IgAN的運(yùn)用及聯(lián)用

1.1 環(huán)磷酰胺 環(huán)磷酰胺（CTX）為氮芥與磷酰胺基結(jié)合而成的化合物，最常用的烷化劑類(lèi)抗腫瘤藥，進(jìn)入體內(nèi)后，在肝微粒體酶催化下分解釋出烷化作用很強(qiáng)的氯乙基磷酰胺（或稱(chēng)磷酰胺氮芥），而對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，還具有顯著免疫抑制作用。Rasche 等[6]對(duì)40例IgA腎炎患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分為CTX治療組，CTX治療聯(lián)合扁桃體切除組，以及空白對(duì)照組，其研究結(jié)果表明，應(yīng)用CTX治療可使患者的尿蛋白明顯減少，減緩腎小球的病變歷程。Cho SY[7]的研究表明，類(lèi)固醇和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療（PSL+CPA）對(duì)進(jìn)行性的IgA腎病有效，其研究對(duì)象為15例，其年齡為40.3±10.8歲，且隨訪時(shí)間為39.1±24.6個(gè)月。蛋白尿水平從4.08±2.58克/GCR基線治療（P <0.0001），6個(gè)月后下降到1.80±-1.72g/GCR。得出結(jié)論CTX聯(lián)合類(lèi)固醇在漸進(jìn)IgA腎病的綜合治療有效減少蛋白尿，對(duì)部分患者腎功能的保護(hù)作用。另有研究[8]報(bào)導(dǎo)指出，持續(xù)性的CTX沖擊治療聯(lián)合使用嗎替麥考酚酸（mycophenoliecacid，MPA）能有效的阻止或者減緩腎功能的退化，明顯減少尿液中蛋白質(zhì)含量。Oshmad的研究[9]顯示了潑尼松龍聯(lián)合CTX治療對(duì)IgAN患者有良好的長(zhǎng)期效果。

1.2來(lái)氟米特 來(lái)氟米特（leflunomide，LEF）是一種具有免疫抑制作用的異惡唑類(lèi)化合物，能減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生。該藥物對(duì)多種自身免疫性疾病如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以及免疫介導(dǎo)的疾病如：原發(fā)性腎病綜合癥、移植排異反應(yīng)等都具有良好的治療效果。近年來(lái)，LEF在臨床上的使用率有所上升，科研報(bào)導(dǎo)其對(duì)IgAN的治療有一定的療效，如李濤[10]研究了60例確診為IgA腎炎的患者，分為A、B兩組，分別給予LEF聯(lián)合潑尼松龍治療和僅有潑尼松龍治療，觀察治療時(shí)長(zhǎng)分別為1、3、6個(gè)月后的各項(xiàng)指標(biāo)，兩組每24h尿蛋白含量、血肌酐都下降（P均<0.01）， 血清白蛋白都升高（P均<0.01）， 腎小球?yàn)V過(guò)率上升（P均<0.01）。A組在各項(xiàng)臨床指標(biāo)改善的程度要優(yōu)于B組（P均<0.01）。A組完全緩解率、總有效率明顯高于B組（P均<0.05）。結(jié)果表明來(lái)氟米特聯(lián)合小劑量激素治療IgAN，近期效果顯著，尿蛋白量明顯減少，安全性高，患者有良好的耐受性。而張婕等[11]對(duì)來(lái)氟米特治療IgA腎病進(jìn)行M eta分析，結(jié)果顯示LEF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素對(duì)比，療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異， 但聯(lián)用LEF治療可使不良反應(yīng)明顯減少。且有研究[12]表明單純的使用LEF治療IgAN，其療效與其他療法無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，其療效未能確切表述，仍需開(kāi)展更多的調(diào)查實(shí)驗(yàn)。且就現(xiàn)有報(bào)導(dǎo)來(lái)看，LEF多為聯(lián)合用藥，如與糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、雷公藤多苷的聯(lián)合使用，均或得較好的療效。

1.3麥考酚酸酯 麥考酚酸酯（ mycophenolate mofetil，MMF） 是一種新型的第三代免疫抑制劑。上世紀(jì)末黎磊石院士首次將MMF用于腎小球疾病的治療。Sydney C W Tang等[13]對(duì)40例中國(guó)患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)六年的跟蹤分析，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，所有患者均給予血管緊張素阻斷藥物，實(shí)驗(yàn)組在加以MMF聯(lián)合治療，分析結(jié)果顯示，病情發(fā)展到需要血液透析的11例中，實(shí)驗(yàn)組僅有2例，回歸分析顯示，實(shí)驗(yàn)組的腎小球?yàn)V過(guò)率按年幅減少顯著低于對(duì)照組，尿蛋白排泄量與白蛋白與肌酐的比值均低于對(duì)照組。因此該研究認(rèn)為IgAN患者出現(xiàn)輕微的病理組織損傷且伴有持續(xù)性蛋白尿，使用MMF治療可在短期內(nèi)緩解癥狀，長(zhǎng)期來(lái)看可對(duì)腎臟具有保護(hù)功能。金巧玲[14]回顧性觀察28 例IgA 腎病患者使用小劑量MMF 聯(lián)合激素治療，12個(gè)月的隨訪觀察，評(píng)價(jià)指標(biāo)為為誘導(dǎo)治療期的完全緩解率，其研究結(jié)果表明，小劑量MMF治療IgA腎炎安全、有效，且藥物價(jià)格較低，可減輕患者負(fù)擔(dān)，可作為其他免疫抑制方案治療無(wú)效或復(fù)發(fā)時(shí)的一種治療選擇。然而也有研究[15]報(bào)道MMF治療IgAN時(shí)，在減少尿蛋白含量和保護(hù)腎功能方面與潑尼松龍治療對(duì)照組相比，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡懿煌芯繉?duì)象的病理表現(xiàn)不一樣，是得研究結(jié)果不一致，因此樣本量大調(diào)查范圍廣的的實(shí)驗(yàn)還需繼續(xù)進(jìn)行。

1.4他克莫司 他克莫司（tacrolimus，F(xiàn)K506）為第二代的免疫抑制劑[16]，主要阻斷免疫活性細(xì)胞白細(xì)胞介素IL-2 產(chǎn)生的環(huán)節(jié)， 其特點(diǎn)為具有相對(duì)特異性。張俊賢[17]觀察了25例患者，A組單純使用激素治療，B組聯(lián)合使用他克莫司，檢測(cè)接受治療后，10d、1、2、4、6個(gè)月后的各項(xiàng)病理指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果表明，B組在起效時(shí)間、完全緩解率等方面均優(yōu)于A組。

1.5雷公藤多苷 雷公藤多甙是從雷公藤中分離出的有效成分， 其藥理作用類(lèi)似糖皮質(zhì)激素， 卻沒(méi)有激素的副作用，因此廣泛適用于在維持治療中， 能有效持續(xù)緩解腎組織慢性炎癥變化[18]。Chen YZ等[19]對(duì)188例隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）對(duì)象做了Meta分析，以評(píng)估雷公藤多苷對(duì)IgA腎炎的第一次的效果，其結(jié)果顯示，雷公藤多苷無(wú)疑是雷公藤無(wú)疑是一個(gè)有價(jià)值的和有前途的免疫抑制補(bǔ)救IgA腎病，這是根據(jù)從眾多的大型臨床和實(shí)驗(yàn)研究的累積證據(jù)。謹(jǐn)慎解釋結(jié)果還需進(jìn)一步的調(diào)查研究。

2 小結(jié)

綜上所述，免疫療法治療IgA腎炎在近幾十年來(lái)取得了不斷發(fā)展，以及在臨床上的廣泛使用，多種新型免疫抑制劑如LEF、單克隆抗體、雷帕霉素、FTY20的研究發(fā)現(xiàn)[20]，為臨床用藥提供了更大的可能，根據(jù)病情的多樣，聯(lián)合用藥的多樣化 ，使其臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究都需不斷的進(jìn)一步闡述?？傊?，免疫療法治療IgA腎炎在臨床上的使用必將不斷的優(yōu)化和應(yīng)用，使更多的腎病患者受惠。

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編輯/康潔