摘要：目的 對比單側(cè)癥狀的腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄患者行單側(cè)減壓或雙側(cè)減壓的治療效果。方法 回顧分析湖北省京山縣人民醫(yī)院2007年11月～2013年11月共22例單側(cè)癥狀的腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄的手術(shù)患者，所有患者的手術(shù)方式均為后路腰椎椎板減壓及椎弓根釘固定加椎間融合器植骨融合。椎板減壓時分為單側(cè)減壓和雙側(cè)減壓，其中單側(cè)減壓組（A組）12例，雙側(cè)減壓組（B組）10例，分別觀察術(shù)前、術(shù)后腰痛及患肢疼痛的VAS評分，同時記錄手術(shù)時間。采用統(tǒng)一的臨床功能評估標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪3～30個月，平均17個月。每節(jié)段手術(shù)時間A組為（110.3±23）min，B組為（135.6±23）min，兩組間差異有顯著性（P<0.05）。兩組術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪時腰痛及患肢疼痛VAS評分與術(shù)前比較差異有顯著性（P<0.05）。根據(jù)臨床功能評估標(biāo)準(zhǔn)， A組優(yōu)6例，良4例，可2例，臨床優(yōu)良率為83.3%（10/12）；B組優(yōu)8例，良1例，可1例，臨床優(yōu)良率為90%（9/10），兩組間差異有顯著性（P<0.05）。所有病例均未出現(xiàn)切口或深部感染；A組中出現(xiàn)對側(cè)下肢根性疼5例，予以脫水及激素治療后好轉(zhuǎn)；B組未出現(xiàn)下肢根性疼痛病例；兩組之間并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論 單側(cè)癥狀的雙側(cè)腰椎神經(jīng)根管狹窄者行雙側(cè)減壓與單側(cè)減壓相比，雖然手術(shù)時間較長，但根性疼痛并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床優(yōu)良率高。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出；腰椎管狹窄癥；減壓；椎間融合

腰椎管狹窄有多種類型，其中退行性腰椎管狹窄在老年性患者非常常見。腰椎間盤突出也是常見的腰椎退行性疾病。腰椎間盤突出和退行性腰椎管狹窄常合并存在[1]，是引起腰痛及下肢根性疼痛的常見原因[2]。有時，患者腰椎管狹窄的原因是突出的腰椎間盤占據(jù)了椎管的空間，有時，腰椎管狹窄的原因是廣泛的小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、黃韌帶增厚及后縱韌帶骨化。腰椎間盤突出及椎管狹窄的治療方法有多種，①單純腰椎椎板開窗減壓，②采用椎弓根釘固定、減壓結(jié)合椎間融合器行后路融合。目前普遍認(rèn)為采用椎弓根釘固定、減壓結(jié)合椎間融合器行后路融合是治療腰椎間盤突出和腰椎管狹窄的主要手術(shù)方式[3-4]。腰椎間盤突出伴椎管狹窄患者的臨床表現(xiàn)常常表現(xiàn)為一側(cè)的腰腿疼痛，而且其影像學(xué)可以明確顯示只有一側(cè)神經(jīng)根受壓。對于單純椎間盤突出的患者，減壓時可僅僅考慮突出的一側(cè)。但對于腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄的患者，只針對有癥狀的一側(cè)減壓并不能完全解決椎管狹窄的問題，而且由于椎管狹窄的存在，有時會引起無癥狀的一側(cè)出現(xiàn)癥狀。因此，無癥狀一側(cè)是否需要減壓仍存在爭議?，F(xiàn)在對2007年11月～2013年11月京山縣人民醫(yī)院收治的22例腰椎間盤突出伴有椎管狹窄但僅表現(xiàn)為一側(cè)癥狀的患者進(jìn)行回顧分析，探討單側(cè)減壓或雙側(cè)減壓對其療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組腰椎間盤突出伴有椎管狹窄但僅表現(xiàn)為一側(cè)癥狀患者共22例，其中男10例，女12例；年齡28～65歲，平均51歲；單節(jié)段13例，雙節(jié)段8例，三節(jié)段1例。單側(cè)減壓組12例，雙側(cè)減壓組10例，兩組年齡、性別、病變節(jié)段間無顯著性差異（表1），具有可比性。

1.2方法 所有患者均采用腰背部正中切口入路，切開皮膚、筋膜后，沿多裂肌間隙分離，充分暴露雙側(cè)小關(guān)節(jié)及橫突根部。分別在病變間隙的上下椎體置入椎弓根螺釘，置棒臨時固定，選擇有下肢神經(jīng)癥狀的一側(cè)進(jìn)行開窗減壓。切除黃韌帶，進(jìn)入椎管，仔細(xì)分離硬膜囊及神經(jīng)根并加以保護(hù)。進(jìn)行椎管減壓時，將增厚的黃韌帶盡量切除，同時將上下關(guān)節(jié)突部分切除，擴(kuò)大神經(jīng)根管，將神經(jīng)根完全松解。雙側(cè)減壓組還需進(jìn)行對側(cè)減壓。預(yù)彎固定棒使其盡可能恢復(fù)腰椎前凸，將固定棒裝入椎弓根螺釘后使用撐開器適當(dāng)撐開椎間隙。牽開神經(jīng)根后切開后縱韌帶、纖維環(huán)，摘除突出、變性的髓核組織。用專用鉸刀清除椎間盤組織，以刮刀刮除上下椎體終板軟骨，至骨性終板點狀出血。選擇高度合適的融合器，在椎間融合器中填滿骨粒后，置入病變腰椎間隙，加壓，再鎖緊所有固定系統(tǒng)。最后放置負(fù)壓引流，逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.3資料收集 術(shù)前常規(guī)記錄患者一般資料及聯(lián)系方式，以便術(shù)后隨訪。術(shù)前記錄兩組患者腰痛及患肢疼痛進(jìn)行VAS評分（視覺模擬評分）。記錄兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量。所有患者均于術(shù)后1、3、6、12、24個月進(jìn)行隨訪，如果患者未到醫(yī)院復(fù)查，則進(jìn)行電話回訪。術(shù)前及術(shù)后隨訪對患者腰痛及下肢根性疼痛進(jìn)行VAS評分，采用統(tǒng)一的臨床功能評估標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行臨床療效評估，根據(jù)不同情況進(jìn)行評分，0～1分為優(yōu)秀，2～4分為良好，5～6分為一般，7～9分為差。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS 12.0軟件包對兩組患者的每節(jié)段手術(shù)時間進(jìn)行t檢驗，分別對兩組患者手術(shù)前后及隨訪時的VAS評分行配對t檢驗，對兩組患者的臨床優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率行χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均于術(shù)后24～48h拔除引流管，術(shù)后兩周拆線。術(shù)后1w開始佩戴保護(hù)性腰圍適量下地活動。術(shù)后隨訪3～30個月，平均17個月。每節(jié)段手術(shù)時間A組為（110.3±23）min，B組為（135±23）min，兩組之間差異有顯著性（P<0.05）。A、B組術(shù)前腰腿痛VAS評分與術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表2）。臨床結(jié)果評估方面，A組優(yōu)6例，良4例，可2例，臨床優(yōu)良率為83.3%（10/12）；B組優(yōu)8例，良1例，可1例，臨床優(yōu)良率為90%（9/10），兩組間差異有顯著性（P<0.05）。A組出現(xiàn)對側(cè)下肢根性疼痛5例，行脫水及激素治療后緩解。所有病例隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物斷裂、失效等現(xiàn)象。

3 討論

腰椎管狹窄有多種類型，其中退行性腰椎管狹窄在老年性患者非常常見。腰椎間盤突出也是常見的腰椎退行性疾病。腰椎間盤突出和退行性腰椎管狹窄常合并存在，是引起腰痛及下肢根性疼痛的常見原因。有時，患者腰椎管狹窄的原因是突出的腰椎間盤占據(jù)了椎管的空間，有時，腰椎管狹窄的原因是廣泛的小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、黃韌帶增厚及后縱韌帶骨化。腰椎間盤突出及椎管狹窄的治療方法有多種，其中手術(shù)治療是主要的治療方法。

減壓手術(shù)治療對于有癥狀的腰椎間盤突出和腰椎管狹窄效果確切，Atlas等[6]對腰椎管狹窄癥患者148例進(jìn)行手術(shù)治療和非手術(shù)治療的前瞻性對比研究，隨機(jī)分組分別采用手術(shù)治療和非手術(shù)治療，進(jìn)行長期隨訪，對遠(yuǎn)期效果進(jìn)行對比，隨訪8～10年后得出結(jié)論：在腰痛緩解、主要癥狀的改善及患者對現(xiàn)狀的滿意度方面，非手術(shù)治療和手術(shù)治療沒有顯著性差異，但在下肢疼痛的緩解和腰背運(yùn)動功能的改善等方面，手術(shù)治療可以獲得更滿意的效果。Richter等認(rèn)為：對于有嚴(yán)重腰腿疼痛癥狀，體檢有明確的體征，并且MRI表現(xiàn)為明顯椎間盤突出和椎管狹窄的患者，如果進(jìn)行了3個月以上的非手術(shù)治療，癥狀仍未獲得明顯改善的，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療[7]。

手術(shù)治療又分為單純減壓及減壓加植骨融合內(nèi)固定。朱建非等[8]對200例腰椎間盤突出的患者分別采用單純后路減壓及后路減壓加植骨融合內(nèi)固定治療，進(jìn)行對比研究得出結(jié)論：后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定合并椎間隙植骨融合治療腰椎間盤突出安全可靠，術(shù)后椎間隙高度不丟失，殘留腰痛癥狀少，療效確切。

腰椎間盤突出伴椎管狹窄患者的臨床表現(xiàn)常常表現(xiàn)為一側(cè)的腰腿疼痛，而且其影像學(xué)可以明確顯示只有一側(cè)神經(jīng)根受壓。對于無癥狀一側(cè)是否需要減壓仍存在爭議。Verbiest等[9]認(rèn)為手術(shù)減壓范圍的確定原則上應(yīng)針對有癥狀節(jié)段進(jìn)行，單純影像學(xué)上的狹窄不是手術(shù)減壓的指征，要獲得最佳的手術(shù)效果必須針對引起癥狀的部位精確減壓；Popov等[10]認(rèn)為減壓手術(shù)的目的在于消除患者臨床癥狀，所以如果不結(jié)合臨床癥狀，單純以解除影像學(xué)上的神經(jīng)根壓迫為目的，無法取得滿意手術(shù)效果。但Yasar等[11]認(rèn)為減壓范圍不能僅局限于引起臨床癥狀的解剖部位，其他有狹窄的部位也應(yīng)行預(yù)防減壓，如果減壓范圍不夠，手術(shù)遠(yuǎn)期效果將受到影響。Heithoff等[12]認(rèn)為只對有癥狀的一側(cè)進(jìn)行開窗減壓髓核摘除和神經(jīng)根管減壓，而不對對側(cè)和相鄰節(jié)段尚無癥狀的狹窄進(jìn)行減壓，術(shù)后一段時間對側(cè)和相鄰節(jié)段的椎管狹窄出現(xiàn)臨床癥狀，即\"雙側(cè)綜合征\"，是遠(yuǎn)期手術(shù)效果欠佳的主要原因。

本次對比研究中，兩組患者腰痛及患肢疼痛癥狀均明顯緩解，但是單側(cè)減壓組有5例在術(shù)后7d內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)癥狀，經(jīng)脫水及小劑量激素治療，在術(shù)后2w左右癥狀好轉(zhuǎn)。而雙側(cè)減壓組沒有此類病例出現(xiàn)。雖然雙側(cè)減壓組較單側(cè)減壓組手術(shù)所用時間長，但單側(cè)減壓組出現(xiàn)5例對側(cè)下肢根性疼痛，在應(yīng)用臨床結(jié)果評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估時，對側(cè)下肢根性疼痛影響了其臨床優(yōu)良率，因此其總體臨床優(yōu)良率不如雙側(cè)減壓組?？紤]到雙側(cè)減壓創(chuàng)傷不大，操作也不復(fù)雜，故對于單側(cè)癥狀的腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄的患者，進(jìn)行雙側(cè)減壓可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，取得更滿意的手術(shù)效果。

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編輯/哈濤