摘要：目的 探討白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂的產(chǎn)生的原因和處理技巧。方法 選取我院眼科自2011年6月～2014年6月收治的白內(nèi)障超聲乳化吸出及后房型人工晶體術(shù)1200眼作為研究對(duì)象，對(duì)其中發(fā)生后囊破裂情形、原因、處理技巧進(jìn)行分析研究。結(jié)果 本組病例在手術(shù)中發(fā)生后囊破裂的患者68眼，其中后發(fā)生在發(fā)生于水分離時(shí)3只眼，超聲乳化時(shí)為45眼，發(fā)生在注吸皮質(zhì)時(shí)15眼，發(fā)生在植入人工晶體時(shí)5眼。術(shù)中恰當(dāng)處置后全部植入人工晶體，隨訪3～6個(gè)月視力在0.5以上的患者52眼，視力在0.2以上者16眼，均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中并發(fā)后囊破裂不可避免，技術(shù)嫻熟盡可能減少，一旦發(fā)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取正確的處理是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障；超聲乳化手術(shù)；后囊破裂

Cause Analysis and Treatment Techniques of Capsular Rupture During Cataract Phacoemulsification

YIN Cheng-jian

（Department of Ophthalmology，Wusheng County People's Hospital，Guang'an 638400，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the causes and treatment techniquesproduce capsular rupture during cataract phacoemulsification. Methods Selected the Department of ophthalmology in our hospital from 2011 June～2014 year in June from phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation in 1200 eyes as the research object， carried on the analysis to the one occurrence of posterior capsular rupture situation， causes， treatment techniques. Results In this group of patients in the surgical capsule rupture occurred in 68 eyes after the patients， after which occurred in the water separation occurred in 3 eyes phacoemulsification in 45 eyes， occurred in the injection and suction cortex in 15 eyes， 5 eyes occurred in the implantation of artificial crystal. Proper disposal of all operation after the implantation of artificial lens， the follow-up of 3-6 months， the vision in more than 0.5 patients 52 eyes，visual acuity at more than 0.2 in 16 eyes， there were no serious complications. Conclusion Phacoemulsification surgery complicated with posterior capsule rupture inevitable， skilled reduce as far as possible， once happen， timely find and take the correct treatment is the key to improve the effect of operation.

Key words：Capsular；Rupture after cataract；Phacoemulsification

白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入手術(shù)因具有切口小、損傷小、術(shù)后散光小、視力恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)已廣泛推崇，而發(fā)生后囊破損是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。后囊破裂原因是多方面的，與患者自身的狀況、手術(shù)者操作熟練程度等諸多因素有關(guān)，因此在行超聲乳化手術(shù)的過(guò)程中術(shù)者一定要做好十足的把握，謹(jǐn)慎的對(duì)待手術(shù)過(guò)程中的任何一個(gè)細(xì)節(jié)，一旦發(fā)生后囊破裂的并發(fā)癥應(yīng)該采取合理的方法進(jìn)行處理，盡量避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于近年來(lái)白內(nèi)障的發(fā)病率逐年上升，因此采用超聲乳化手術(shù)治療的患者也逐漸增多，發(fā)生晶狀體后囊破裂的自然相應(yīng)增加，探討后囊破裂的原因和處理方法已成為眼科界關(guān)注的話題之一。本文就對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂的產(chǎn)生原因和臨床的處理技巧進(jìn)行研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院眼科2011年6月～2014年6月收治的白內(nèi)障行超聲乳化手術(shù)1200眼作為研究對(duì)象，其中男613眼，女587眼，年齡32～92歲，平均年齡（62.4±2.1）歲，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月。其中老年性白內(nèi)障患者1096眼，所占比例為91.33%；并發(fā)性白內(nèi)障患者56例，所占比例為4.67%；外傷性白內(nèi)障患者38例，所占比例為3.17%；先天性白內(nèi)障患者7例，所占比例為0.58%，其他3例（如青光眼、玻切術(shù)后等），所占比例為0.25%；按晶狀體核硬度進(jìn)行分級(jí)：其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)核246眼，占20.5%，Ⅲ～Ⅳ級(jí)核占954眼，占79.5%。

1.2方法

1.2.1設(shè)備及器材 手術(shù)采用德國(guó)進(jìn)口徠卡（Lieca）手術(shù)顯微鏡、美國(guó)眼力?。ˋMO）小白星（Compact）超聲乳化儀、加拿大（statim2000E）快速滅菌器。

1.2.2手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)用復(fù)方托吡卡胺眼液（美多麗 參天制藥株式會(huì)社生產(chǎn)）充分散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼（倍諾喜 參天制藥株式會(huì)社生產(chǎn)）三次表面麻醉，結(jié)膜囊用安爾碘消毒，分別作透明角膜隧道切口或鞏膜隧道切口和輔助切口，前房注入粘彈劑，用撕囊鑷作連續(xù)環(huán)形撕囊，大小約5mm。用復(fù)方氯化鈉液作水分離及水分層，根據(jù)核的硬度，采用彈性技術(shù)、分離處置法、四象限碎核法、攔截劈裂法等在囊袋內(nèi)原位超聲乳化晶體核，用I/A系統(tǒng)清除皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑，植入折疊式或PMMA 人工晶狀體，吸出粘彈劑，水密切口，一般不縫合。

1.2.3后囊破裂的處理 在手術(shù)的過(guò)程中術(shù)者要時(shí)刻觀察術(shù)眼情況，如果發(fā)現(xiàn)后囊有破裂跡象，應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的超聲乳化，然后檢查患者后囊發(fā)生破裂的位置及破裂的大小，然后再根據(jù)具體情況做出相應(yīng)的處理，一般分為三個(gè)狀況：①患者的后囊破裂同時(shí)導(dǎo)致部分玻璃體溢入前房，同時(shí)有較大的核塊殘留，此時(shí)需要立即在破裂口和核之間注入粘彈劑，一方面是阻止裂口擴(kuò)大，另一方面就是預(yù)防核繼續(xù)下沉，然后再慢慢將溢出的玻璃體進(jìn)行壓回，隨之?dāng)U大隧道的切口，使用晶狀體匙將中央皮質(zhì)和核全部套出，再行前部玻璃體干切處理，人工晶狀體植入為雙襻或上襻睫狀溝固定；②后囊破裂的裂口較小，玻璃體未溢出，該種情況相對(duì)比較好處理，直接在破裂處注入粘彈劑，然后再行植入人工晶狀體，植入的位置在囊袋內(nèi)；③如果后囊破裂，但是玻璃體脫入囊袋內(nèi)卻未掉入前房，同樣在裂孔前方注射粘彈劑，如果有較小核塊殘留則使用撕囊鑷將其全部夾取，降低灌注瓶高度并抽吸皮質(zhì)，再行植入人工晶狀體于睫狀溝內(nèi)。

2 結(jié)果

在這組1200眼白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中發(fā)生后囊破裂的患者68眼，其中發(fā)生于水分離時(shí)3眼，發(fā)生在超聲乳化時(shí)45眼，發(fā)生在注吸皮質(zhì)時(shí)15眼，發(fā)生在植入人工晶體時(shí)5眼。采取恰當(dāng)?shù)奶幚砗笕恐踩肴斯ぞw，其中囊袋內(nèi)32例，睫狀溝35眼，植入虹膜夾持型1例。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，視力在0.5以上的患者52眼，占76.47%，視力在0.2以上者16眼，占23.53%，術(shù)眼存在不同程度玻璃體混濁，但未發(fā)生網(wǎng)脫及黃斑水腫。

3 討論

3.1后囊破裂原因分析 后囊破裂是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中常見的并發(fā)癥。后囊破裂除可致玻璃體溢出、瞳孔變形及皮質(zhì)殘留外，還可增加術(shù)后視網(wǎng)膜脫離及黃斑水腫的發(fā)生率[1]，還會(huì)出現(xiàn)晶狀體核墜入玻璃體引起更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，更有甚者后囊破裂可致眼內(nèi)炎最終行眼球摘除[2]。后囊破裂可發(fā)生在手術(shù)過(guò)程中的不同階段，與手術(shù)能否順利完成，以及術(shù)后視力的恢復(fù)有密切關(guān)系。其發(fā)生率各家報(bào)道不一，謝立信等1995年報(bào)道為17.60%[3]，何守志1996年報(bào)告為10.0%[4]，Cruz等報(bào)道為5.50%[5]。后囊破裂是術(shù)者最不愿看到的情形，就其原因很多學(xué)者對(duì)它進(jìn)行分析研究。本組病例（1200眼）在手術(shù)中產(chǎn)生后囊破裂的患者68眼，占5.67%，其中：在進(jìn)行水分離時(shí)發(fā)生囊破裂為3眼，占0.25%，原因包含兩個(gè)方面：①在進(jìn)行連續(xù)性環(huán)形撕囊操作時(shí)失敗，因此前囊的破口成發(fā)射狀開裂；②在注水時(shí)注水量較大造成晶狀體的囊袋壓力突增，導(dǎo)致后囊破裂；在超聲乳化時(shí)發(fā)生后囊破裂為45眼，占3.75%，，原因主要有：①在蝕刻操作時(shí)超聲乳化頭的壓力太大，造成晶狀體核對(duì)后囊施加壓力從而導(dǎo)致破裂；②刻槽較長(zhǎng)，超聲乳化頭不容易控制很容易造成蝕破后囊；③同樣在進(jìn)行連續(xù)性的環(huán)形撕囊時(shí)操作失敗，眼內(nèi)的灌注壓力太高導(dǎo)致前囊撕裂并向后囊放射狀延伸；④在分核操作的過(guò)程中術(shù)者的動(dòng)作不夠謹(jǐn)慎、用力較大導(dǎo)致核將后囊撐破；⑤過(guò)硬的核乳化核碎塊時(shí)出現(xiàn)點(diǎn)頭或翻滾，核尖端將后囊劃破；在注吸皮質(zhì)時(shí)發(fā)生后囊15眼，占1.25%，，原因有三：①在注吸皮質(zhì)的過(guò)程中前房不夠穩(wěn)定，因此后囊會(huì)出現(xiàn)上移的情況從而導(dǎo)致其被I/A頭劃破；②注吸皮質(zhì)時(shí)抽吸負(fù)壓較高引起后囊發(fā)生移位后被I/A頭吸破；③術(shù)者所選擇的抽吸孔過(guò)于靠近后囊從而引起后囊破裂，尤其在吸上方皮質(zhì)時(shí)；在植入人工晶體時(shí)發(fā)生后囊破裂5眼，占0.42%，原因：①連續(xù)環(huán)形撕囊失敗，人工晶體襻將囊袋蹭開致后囊破裂；②植入人工晶體后吸凈粘彈劑時(shí)操作不當(dāng)，后囊上移被I/A頭吸破。

3.2及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理，是提高視力的關(guān)鍵 對(duì)后囊破裂的處理首先要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，往往最初破裂時(shí)有如下征兆：①前房突然加深；②局部紅光反射增強(qiáng)；③核塊移動(dòng)度減弱或皮質(zhì)向一邊推開；④乳化時(shí)似有東西堵住超乳頭使乳化核發(fā)生困難。小的破口不注意可被忽視，處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，破口可繼續(xù)擴(kuò)大甚至發(fā)生整個(gè)后囊破裂，晶狀體核及皮質(zhì)墜入玻璃體產(chǎn)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。后囊破裂發(fā)生于水分離或超聲乳化術(shù)早期，無(wú)論破口大小，都很難承受超聲乳化進(jìn)一步的損傷，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大切口，改為ECCE的操作。嚴(yán)格選擇病例，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，隨時(shí)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)換為ECCE，發(fā)生于超聲乳化后期或注吸皮質(zhì)的過(guò)程中，首先要觀察清楚后囊破裂口的大小、位置、有無(wú)玻璃體脫出及脫出多少，然后決定是繼續(xù)行超聲乳化、注吸操作還是行玻璃體切割；充分用高粘彈劑保護(hù)后囊使裂孔不再擴(kuò)大，防止核碎片落入玻璃體內(nèi)，盡量保留玻璃體不丟失并將其壓回玻璃體腔內(nèi)；玻切采用干切法即無(wú)灌注、低吸力及高頻率的原則，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)前囊口的完整性，為在睫狀溝內(nèi)植入創(chuàng)造條件。

總之，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)發(fā)生后囊破裂在所難免，因此作為術(shù)者在術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者的情況，認(rèn)真選擇最合適的麻醉方式及手術(shù)方式，如高前額、深眼窩、小瞳孔、淺前房、小眼瞼、眼球震顫、不配合等特殊患者，以及\"黃內(nèi)障\"、\"黑內(nèi)障\"超Ⅳ級(jí)核的患者，不能一味采取表麻及超乳方式進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)采取其他麻醉方式及手術(shù)方式，我們對(duì)這部分特殊病例術(shù)前充分評(píng)估后采取其他方式，既降低了并發(fā)癥，也取得同樣的效果；在手術(shù)過(guò)程中步步小心謹(jǐn)慎，力求精準(zhǔn)，對(duì)出現(xiàn)各種異常征象應(yīng)有所了解，一旦發(fā)生及時(shí)采取對(duì)策，熟練掌握各種補(bǔ)救技巧，盡量減少并發(fā)癥，爭(zhēng)取一期植入人工晶體，使患者盡可能提高視力。

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