諸多報(bào)道證實(shí)， 冠狀動(dòng)脈痙攣（ coronary artery spasm， CAS） 可致變異型心絞痛（ variant angina pectoris，VA ）、穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（AMI）甚至猝死等，已日益引起臨床重視。臨床工作中心絞痛及AMI常見，但VA相對(duì)較少。近5年我科收治了3例典型VA患者，均為男性，2例預(yù)后良好，心絞痛控制，有1例發(fā)病后短期內(nèi)猝死于家中，為吸取教訓(xùn)，特此分析報(bào)導(dǎo)如下。

1 病歷資料

患者男，57歲，突發(fā)心前區(qū)疼痛4h余入院。于早晨7點(diǎn)余在活動(dòng)中突發(fā)胸骨后疼痛，燒灼樣，伴胸悶氣短、大汗，輕度頭暈，無(wú)暈厥，持續(xù)10min余后癥狀緩解。既往有2級(jí)高血壓10年，發(fā)現(xiàn)血糖偏高2年，未特殊治療，有吸煙及飲酒嗜好30年。入院時(shí)心電圖示大致正常，Ⅲ avF導(dǎo)聯(lián)T波略低平（見圖1）?；?yàn)血脂及血糖偏高，心肌酶正常，肌鈣蛋白I輕度升高。住院后給硝酸酯類擴(kuò)冠，阿司匹林片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集，低分子量肝素抗凝，酒石酸美托洛爾預(yù)防勞累性心絞痛，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂，硝苯地平控釋片降壓。第2d仍有心絞痛發(fā)作，發(fā)病時(shí)心電圖示ⅡⅢavF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、ST段無(wú)改變，胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)異常（見圖2）。第3d行冠脈造影示右冠優(yōu)勢(shì)型，左前降支中段輕度斑塊伴肌橋，于收縮期狹窄約50%；回旋支中段分出鈍緣支后局限性狹窄30%，右冠狀動(dòng)脈未見異常（見圖3，4）。入院第5d午餐時(shí)突發(fā)劇烈胸骨后疼痛，伴大汗、面色蒼白、瀕死感，疼痛持續(xù)不緩解。發(fā)病后立即測(cè)血壓150/100mmHg，心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率45次/min，ⅡⅢavF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mv，ⅠavL V2～5導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.3mv（見圖5）。立即給硝酸甘油擴(kuò)冠、嗎啡止痛鎮(zhèn)靜，約10min后心率減慢至40次/min，血壓下降至50/30mmHg，心電圖見ⅡⅢavF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.5～0.8mv，ⅠavL V2～5導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.3mv（見圖6）。給靜推阿托品、多巴胺注射液等處理，心率逐漸增快，血壓升高，前后持續(xù)近30min癥狀緩解，復(fù)查心電圖示抬高的ST段恢復(fù)等電位線，ⅢavF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)ST～T恢復(fù)正常，房室傳導(dǎo)阻滯消失（見圖7，8）。發(fā)病后動(dòng)態(tài)觀察心肌酶正常，僅肌鈣蛋白I輕度升高，當(dāng)天下午再次行冠狀動(dòng)脈造影示右冠未見異常，左冠病變同前?？紤]右冠痙攣致右冠一過性完全閉塞引起，為典型變異型心絞痛。術(shù)后停用酒石酸美托洛爾及硝苯地平控釋片，改鹽酸地爾硫卓緩釋片90mg/d，預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣，其它用藥繼續(xù)，觀察1w，病情一直穩(wěn)定，無(wú)心絞痛發(fā)作，予以出院。囑戒煙及長(zhǎng)期服藥維持治療。但出院后數(shù)天病情再發(fā)加重，未來(lái)得及送醫(yī)院，猝死于家中。

圖1

圖2

圖3 圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

2 討論

變異型心絞痛（VA）是冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）引起完全或次全閉塞， 供血突然減少所致。心絞痛發(fā)作時(shí)， 以心電圖上ST 段抬高為特征， 常伴發(fā)各種類型的心律失常， 嚴(yán)重者可致猝死[1]。 典型VA表現(xiàn)為安靜狀態(tài)下、尤其是后半夜或凌晨發(fā)作胸痛伴暫時(shí)性ST段抬高， 部分患者可因持續(xù)的CAS而誘發(fā)急性心肌梗死， 因此是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要病理基礎(chǔ)[2，3]。但該例患者心絞痛發(fā)作在活動(dòng)中、進(jìn)餐時(shí)，非休息時(shí)，也非凌晨或夜間，臨床表現(xiàn)不典型。CAS是引起VA的原因，由于CAS的部位、程度與持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短等因素不同， 其心電圖改變與臨床表現(xiàn)也迥異，典型CAS引起一過性ST段抬高甚至AMI，非典型CAS發(fā)作時(shí)心電圖可以表現(xiàn)為ST段壓低、T波異常甚至完全無(wú)心電圖改變[4]。在同一患者不同時(shí)間發(fā)作心絞痛時(shí)心電圖改變可不同，心電圖的改變與急性缺血的程度有關(guān)。根據(jù)痙攣的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間， ST 段抬高有可能完全消失或體現(xiàn)為T波倒置， T 波倒置可能持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天之久。本例患者心絞痛發(fā)作癥狀輕時(shí)，心電圖表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)的T波改變，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段顯著抬高，前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段明顯下移，同時(shí)伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯。發(fā)病后心肌酶正常，肌鈣蛋白I輕度升高，提示有輕度心肌損傷；而不同的心電圖改變與CAS程度不同有關(guān)。住院期間前后兩次冠脈造影結(jié)果一致，均無(wú)嚴(yán)重冠脈病變，僅有輕度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及輕度冠狀動(dòng)脈心肌橋，造影中也未發(fā)現(xiàn)CAS。結(jié)合臨床癥狀及發(fā)病時(shí)心電圖改變，支持存在CAS，且肯定存在右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣。

CAS因其發(fā)病機(jī)制不很清楚，致使其防治藥物選擇受限。引起CAS的發(fā)生機(jī)理可分為神經(jīng)機(jī)制和體液機(jī)制兩方面。從神經(jīng)機(jī)制方面講，中樞神經(jīng)和自主神經(jīng)活動(dòng)對(duì)CAS的發(fā)生起重要作用。當(dāng)在心理應(yīng)激狀態(tài)（如過度興奮、緊張、焦慮、驚恐等）或寒冷刺激及劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)， 由于迷走神經(jīng)抑制或交感神經(jīng)過度興奮， 再加上冠狀動(dòng)脈局部高敏性， 容易誘發(fā)CAS。從體液機(jī)制上講，血栓素（TXA2）和前列腺素（PGI2）之間、內(nèi)皮素（EDCF）與內(nèi)皮源舒張因子（EDRF）之間，在局部的平衡上是調(diào)節(jié)血管口徑的重要因素。研究證明，Ca、H+、Mg的作用，以及吸煙、飲酒均能引起中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能紊亂，從而誘發(fā)冠脈痙攣。神經(jīng)因素、心理應(yīng)激在CAS發(fā)病機(jī)制中的作用不可忽視[5]。Ong等研究[6，7]已經(jīng)證實(shí)， 吸煙是CAS的重要危險(xiǎn)因素。Kim等[8]發(fā)現(xiàn)， 冠狀動(dòng)脈心肌橋患者CAS的發(fā)生率為76.5%， 明顯高于正常對(duì)照組的發(fā)生率（ 15.9% ），一般痙攣局限在心肌橋血管節(jié)段， 可能與此部位的內(nèi)皮功能障礙有關(guān)?？傊?，CAS是多種因素綜合作用的結(jié)果。所以在CAS的防治中特別強(qiáng)調(diào)忌煙，同時(shí)控制高血壓、糖尿病、高血脂及肥胖等危險(xiǎn)因素。CAS防治目前主要藥物是CCB和一氧化氮（NO）供體制劑，能一過性緩解痙攣，但遠(yuǎn)期療效不確切。本例患者確診后改用鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊及硝酸酯類擴(kuò)冠，服用他汀類降脂藥調(diào)脂、阿司匹林片及硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集等治療，并控制高血壓、糖尿病，同時(shí)告知戒煙，心絞痛一度控制。但很快在家中發(fā)病后猝死。死亡的根本原因考慮與冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣誘發(fā)惡性心律失常有關(guān)。為此，針對(duì)此病例，我們不免有遺憾，臨床重視不夠，一方面可能是控制冠狀動(dòng)脈痙攣的藥物\"鹽酸地爾硫卓\"用量偏低，如果是患者心率偏慢，還可合并用二氫吡啶類鈣離子拮抗劑；另一方面，針對(duì)嚴(yán)重心律失常，患者發(fā)病后誘發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓等情況，如果予安置心臟起搏器（DDD）來(lái)預(yù)防，可能會(huì)挽救患者生命。另外，此患者也可能出現(xiàn)室顫等惡性心律失常，對(duì)存在這種高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可酌情考慮安置ICD起搏器來(lái)預(yù)防猝死。由此可見，一旦確定存在CAS，應(yīng)積極口服硝酸鹽類和鈣離子拮抗劑，預(yù)防VA的發(fā)作及嚴(yán)重心律失常的發(fā)生；而對(duì)存在嚴(yán)重心律失常的高?；颊?，則需慎重考慮可否行心臟起搏器治療；對(duì)藥物治療無(wú)效的患者，必要時(shí)還可考慮行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)治療。為了患者的生命安全，臨床工作中應(yīng)考慮更充分，更加重視CAS防治方面的研究。慘痛的教訓(xùn)值得借鑒。

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編輯/成森