摘要：目的 探討急診對急性心肌梗死（AMI）進(jìn)行靜脈溶栓的療效。方法 回顧性分析2011年1月～2013年12月本科對36例急性心肌梗死（AMI）進(jìn)行急診靜脈溶栓的療效分析。結(jié)果 36例從接診到溶栓開始的時間間隔平均28min，發(fā)病到溶栓治療開始時間：1～6h30例，6～12h6以例，血管再通率75%。病死率5%，全部患者溶栓過程未發(fā)生嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)。結(jié)論 急診靜脈溶栓救治急性心肌梗死可避免轉(zhuǎn)送及進(jìn)行各種檢查耽誤時間而使溶栓延遲，獲得了溶栓最佳時機(jī)，提高了梗死相關(guān)動脈再通率和救治成功率。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；靜脈溶栓；尿激酶

靜脈溶栓療法是急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）早期再灌注治療的重點措施，可以有效地縮小梗死范圍，降低AMI病死率，防止不可逆的心肌損害和心功能不全。且溶栓開始越早梗死相關(guān)動脈再通率越高。本科2011年1月～2013年12月急診靜脈溶栓救治急性心肌梗死36例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組36例中男24例，女12例；年齡35～70歲，平均年齡61歲。梗死部位：前壁心肌梗死12例，廣泛前壁心肌梗死4例，下壁心肌梗死10例，下壁并右室心肌梗死2例。發(fā)病至溶栓時間1～6h30例，6～12h6例。并符合以下條件：①持續(xù)胸痛>30min，含服硝酸甘油不能緩解；②胸痛發(fā)作在12h以內(nèi)；③心電圖檢查至少有相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV。

1.2方法 確診后采用中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的AMI診斷和治療指南中的適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)。有明確的溶栓適應(yīng)證而無溶栓禁忌證者，經(jīng)患者或其委托代理人簽名同意，即開始溶栓。給藥方法：①尿激酶：150萬單位加0.9%生理鹽水100ml于30min內(nèi)滴注完畢；②阿司匹林：溶栓前常規(guī)服用阿司匹林300mg，以后100mg/d；③溶栓12h后應(yīng)用低分子肝素：速避凝0.4ml皮下注射，12h/次，連用5～7d；并根據(jù)病情給予β受體阻滯劑、ACEI以及硝酸酯類藥物、他汀類調(diào)脂藥物及其他對癥處理。

1.3觀察指標(biāo) ①胸痛程度；②監(jiān)測心電圖：溶栓前及溶栓開始后每0.5h作18導(dǎo)聯(lián)ECG，直到溶栓后3h，以后每日記錄心電圖（位置固定）1次，連續(xù)7～10d。觀察ST段及心電圖動態(tài)演變；③分別于溶栓前，溶栓后2、4、6、8、10、12、16、24、48、72h取外周靜脈血測定血清肌酸磷酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB），觀察酶峰出現(xiàn)時間，以后每天復(fù)查1次，直到恢復(fù)正常；④嚴(yán)密觀察有無再灌注心律失常、心室顫動、心動過緩及各種傳導(dǎo)阻滯等；④觀察出血情況：有無皮膚粘膜出血、口腔牙齦出血、血尿、便血、嘔血、咯血及顱內(nèi)出血等。

1.4療效評價 根據(jù)間接指標(biāo)判斷是否再通。①癥狀：溶栓開始后2h內(nèi)胸痛基本消失；②心電圖：相鄰30min內(nèi)抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段下降>50%；③心肌酶學(xué)指標(biāo)：酶譜高峰早于發(fā)病后14h；④溶栓后2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。上述四項間接指標(biāo)中以②、③項作為主要判斷再通的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

從接診到溶栓開始的時間間隔平均28min，發(fā)病到溶栓治療開始時間1～12h，其中6h內(nèi)30例，6～12h內(nèi)6例。36例AMI患者經(jīng)急診靜脈溶栓治療后，27例冠脈再通，冠脈再通率75%，共中有18例在溶栓后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，6例在溶栓后出現(xiàn)竇性心動過緩，1例出現(xiàn)竇性心動過緩伴I度房室傳導(dǎo)阻滯，1例出現(xiàn)II度I型房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)。處理后全部恢復(fù)正常。未再通的9例中，有3例為6～12h溶栓者，其中有1例大面積心肌梗死，另1例下壁并右室心肌梗死，均出現(xiàn)泵衰竭而死亡，病死率5%。

3 討論

AMI是嚴(yán)重危害人類健康的心血管急癥。治療重點旨在盡可能挽救瀕死的心肌，改善心功能，縮小梗死面積。靜脈溶栓是STEMI治療的主要方法之一，溶栓可使冠狀動脈內(nèi)血栓溶解、閉塞血管再通，從而減少梗死面積，改善心肌細(xì)胞功能并提高存活率。靜脈溶栓療法不需特殊設(shè)備、無需繁多檢驗程序，配備心電圖機(jī)、除顫器及具有AMI溶栓經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)師，即可溶栓，應(yīng)用溶栓療法進(jìn)行再灌注，獲益呈時間依賴性，即開始溶栓距發(fā)病時間越短，梗塞血管越易再通，使更多的心肌受到保護(hù)，相反，溶栓距發(fā)病時間越長，療效越低。溶栓治療的時間早晚與梗塞血管再通率、病死率具有相關(guān)性，在6h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大。但6～12h溶栓也產(chǎn)生明顯益處。溶栓越早梗塞血管再通率和救治成功率越高。\"時間就是心肌，時間就是生命\"的觀念已被臨床醫(yī)生接受。在急診科進(jìn)行急診靜脈溶栓相比患者從急診科迅速轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)行靜脈溶栓，大大縮短了就診-確診-處理所需時間，急診靜脈溶栓比到達(dá)CCU病房開始溶栓提前0.5～1h，是盡快開通梗塞血管的有效方法。

本文36例急診靜脈溶栓從接診到溶栓開始的時間間隔平均28min，溶栓時間主要在發(fā)病后1～6h，避免了轉(zhuǎn)送及進(jìn)行各種檢查耽誤時間而使溶栓延遲，獲得了寶貴的溶栓最佳時機(jī)，其冠脈再通率為75%，提高了梗塞血管再通率和救治成功率。全部患者溶栓過程中未發(fā)生嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)。急診靜脈溶栓是救治STEMI的有效途徑。

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編輯/成森