摘要：目的 探討2型糖尿病腎病，早期、臨床期患者的生存質(zhì)量及其影響因素。方法 采用KDQOL-SFTM1.3量表對2013年12月～2014年9月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科、糖尿病科和腎內(nèi)科住院的103例2型糖尿病腎?。ㄔ缙冢┖?01例2型糖尿病腎?。ㄅR床期）患者進(jìn)行問卷調(diào)查，并對其生存質(zhì)量進(jìn)行評估。結(jié)果 ①2型糖尿病腎?。ㄔ缙冢┙M在SF-36總分及其分支領(lǐng)域得分均顯著高于2型糖尿病腎病（臨床期）組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；②早期組在總的腎病相關(guān)生活質(zhì)量、癥狀與不適、腎臟病對日常生活的影響、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)、工作狀況、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、性功能、睡眠方面的得分均高于臨床組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而社會支持方面的生存質(zhì)量，早期組與臨床組無明顯差異。結(jié)論 2型糖尿病腎病（早期）患者的生存質(zhì)量高于2型糖尿病腎?。ㄅR床期）患者，故臨床上對于早期糖尿病腎病患者進(jìn)行積極管理及干預(yù)，有助于延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病；糖尿病腎病；生存質(zhì)量；調(diào)查研究

Investigation of the Life Quality in Patients with Type 2 Diabetic Nephropathy

DAI Yu-jun，ZHANG Yi，WENG Min

（Department of Renal Medicine，The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650031，Yunnan，China）

Abstract：Objective Investigate the quality of life（QoL）and its related factors of type 2 early period diabetic nephropathy patients and typy 2 clinical diabetic nephropathy patients . Methods From December 2013 to September 2014，with KDQOL-SF？1.3 scale to investigate and assess the quality of life of 103 type 2 early period diabetic nephropathy patients and 101 typy 2 clinical diabetic nephropathy patients.Selecting the patients in endocrinology、diabetes and kidney internal medicine of the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University. Results ①The aggregate score of the type 2 early period diabetic nephropathy group in SF-36 and the field of its branches is significantly higher than the clinical group，and the difference is statistically significant （P<0.05）；②The aggregate score of the early group in KDTA and the field of its branches including SP，EKD，BKD，WS，CF，QSI，SF1，S is significantly higher than the clinical group，the difference is statistically significant （P<0.05），but they have no statistically significance in the remaining branch.Conclusion The study shows the quality of life of the early group is higher than the clinical group. So active management and clinical interventions for patients with early diabetic nephropathy， may slow down the progress of diabetic nephropathy.

Key words：Type 2 diabetes；Diabetic nephropathy；Quality of life；Investigation and study

糖尿病（ diabetes mellitus ， DM） ， 尤其是2型糖尿?。―M2） 是一類慢性、代謝性疾病， 特征為高血糖， 中老年人群發(fā)病較高。據(jù)WHO 公布的數(shù)據(jù)顯示： 糖尿病已經(jīng)成為全球第3位威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。糖尿病腎病（ diabetic nephropathy，DN） 是糖尿病最嚴(yán)重和最常見的慢性合并癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)糖尿病腎病已成為終末期腎病首位病因[2]，如不進(jìn)行干預(yù)，腎功能進(jìn)行性減退，最終將發(fā)展為腎衰竭，需要透析或腎移植。我國2型糖尿病患者中約15%～20%可發(fā)生糖尿病腎病[3]，因此為了防止糖尿病腎病的進(jìn)一步惡化，研究早期及臨床期DN患者的生命質(zhì)量，不僅能夠測量人群的健康狀況、評價(jià)疾病對患者的影響， 還可尋找影響因素， 有利于采取有針對性的防治措施，以提高患者的生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年12月～2014年9月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科、糖尿病科和腎內(nèi)科住院并確診為2型糖尿病腎病早期和臨床期患者，共204例，對其進(jìn)行問卷調(diào)查，并對其生存質(zhì)量進(jìn)行評估。其中包括早期103例，男50例，女53例，平均年齡（58.60±12.01）歲；臨床期101例，男55例，女46例，平均年齡（61.12±11.41）歲。平均病程：（10.54±4.81）年，所有患者均簽署知情同意書。

1.2選排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①臨床確診為2型糖尿病，病程>5年，糖尿病腎病早期者：3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查隨機(jī)尿蛋白/尿肌酐值2～3次，均為30～300mg/g；②糖尿病腎病臨床期者：隨機(jī)尿蛋白/尿肌酐值>300mg/g，尿蛋白>0.5g/24h，血清肌酐≤177μmol/L。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<18歲；②書寫或閱讀障礙者；③在觀察期內(nèi)合并嚴(yán)重感染、急性消化道出血、嚴(yán)重肝功能不全、急性心功能不全、急性腦血管意外、截肢，精神障礙者；④拒絕參加測試者；⑤腎功能血清肌酐>177μmol/L者；⑥有高血壓病史且血壓達(dá)Ⅱ～Ⅲ級患者或是口服降壓藥血壓未能控制在<140/90mmHg患者；⑦雖確診2型糖尿病，但病程<5年者；⑧伴有腎源性血尿者；⑨無糖尿病視網(wǎng)膜改變，僅有大量蛋白尿者。

1.3方法

1.3.1采用KDQOL-SFTM1.3量表[4] 在專門研究人員的指導(dǎo)下，由患者本人選擇答案，如患者因疾病和文化方面的原因不能完成，則由研究人員協(xié)助完成。KDQOL-SFTM1.3量表含有一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（the 36-item short form health survey，SF-36）和以腎臟疾病相關(guān)生存質(zhì)量（ kidney disease targets areas，KDTA ）兩部分[5]。

SF-36包括8個(gè)領(lǐng)域，即體能（physical functioning，PF）、體力所致的角色受限（role limitations caused by physical health problem，PHP）、疼痛（pain，P）、一般健康看法（general health perceptions，GHP）、情感狀況（emotional well-being，EW）、情感所致的角色受限（role limitations caused by emotional health problems，EHP）、社會功能（social functioning，SF2）、精力狀況（energy/fatigue，EF）。8個(gè)領(lǐng)域的內(nèi)容分為生理健康和心理健康兩個(gè)大類。

KDTA 包括11個(gè)領(lǐng)域，即癥狀與不適（symptom/problems，SP）、腎臟病對日常生活的影響（effects of kidney disease on daily life，EKD）、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)（burden of kidney disease BKD）、工作狀況（work status，WS）、認(rèn)知功能（cognitive function，CF）、社交質(zhì)量（quality of social interaction，QSI）、性功能（sexual function，SF1）、睡眠（Sleep，S）、社會支持（social support，SS）、透析工作人員的鼓勵(lì)（dialysis staff encouragement DSE）、患者的滿意程度（patient satisfaction，PS）。其中DSE和PS只針血液透析患者，本次研究患者均未達(dá)血透標(biāo)準(zhǔn)，故剔除此2個(gè)領(lǐng)域。

1.3.2 分值計(jì)算 按照KDQOL - SFTM1.3量表的計(jì)分規(guī)則，經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換計(jì)算量表的原始得分，再計(jì)算最終得分[5]，范圍0～100分，分值越高，生存質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用EXCELL2003軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，然后用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者SF-36量表生存質(zhì)量得分的比較 DN早期組在SF-36總分及其分支領(lǐng)域得分均顯著高于DN臨床組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者腎臟病相關(guān)生活質(zhì)量（KDTA）的比較 DN早期組在總的腎病相關(guān)生活質(zhì)量（KDTA）、癥狀與不適（SP）、腎臟病對日常生活的影響（EKD）、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)（BKD）、工作狀況（WS）、認(rèn)知功能（CF）、社交質(zhì)量（QSI）、性功能（SF1）、睡眠（S）方面的得分均高于臨床組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式從單純生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展成為生物-心理-社會模式，人們對生命質(zhì)量的要求和期望也在不斷的增高。因而，對糖尿病腎病的治療效果的評價(jià)不再是單純的血糖控制水平、尿白蛋白定量的變化、血清尿素氮、肌酐等生物學(xué)指標(biāo)的變化，還要關(guān)心疾病癥狀的緩解，患者心理狀況的變化，以提高糖尿病腎病患者的生存質(zhì)量[6]。

生活質(zhì)量評估是一個(gè)新的用于評價(jià)療效的指標(biāo)[7]，本次研究中應(yīng)用的KDQOL - SFTM量表[8，9]它把一般健康相關(guān)生存質(zhì)量領(lǐng)域和腎病相關(guān)生存質(zhì)量領(lǐng)域相結(jié)合，同時(shí)從專科疾病和慢性病兩個(gè)角度來評價(jià)患者的生存質(zhì)量。

糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一， 已成為威脅公眾健康的重大問題。糖尿病腎病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期可無癥狀，一旦發(fā)展到中晚期，腎功能損害不可逆轉(zhuǎn)。2型糖尿病蛋白尿發(fā)生率高達(dá)56%[10]，糖尿病腎病所致的終末期腎功能衰竭在中國港、澳、臺地區(qū)、東南亞及歐美地區(qū)已達(dá)30%左右，國內(nèi)糖尿病腎病在終末期腎病病因中所占比例也逐年上升[11]，糖尿病腎病不僅給個(gè)人、家庭和社會，帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，且嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。為此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，加強(qiáng)糖尿病腎病早期防治是目前有效控制糖尿病腎病的關(guān)鍵，是延緩和阻遏糖尿病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量的有效措施和方法。

本次研究兩期患者比較，早期DN患者在SF-36總分、體能、體力所致的角色受限、疼痛、一般健康看法、情感狀況、情感所致的角色受限、社會功能、精力狀況方面的生活質(zhì)量均優(yōu)于臨床期DN患者。兩組患者腎病相關(guān)生存質(zhì)量的對比發(fā)現(xiàn)，在總的腎病相關(guān)生活質(zhì)量、癥狀與不適、腎臟病對日常生活的影響、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)、工作狀況、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、性功能、睡眠方面的得分DN早期組均高于臨床組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者在社會支持領(lǐng)域得分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為確診為早期糖尿病腎病的患者，普通的尿沉渣檢查，尿蛋白呈陰性，僅隨機(jī)尿尿蛋白/尿肌酐比值有異常（30～300mg/g），此期患者的健康狀況除快跑、舉重物等高強(qiáng)度活動受限外，其余日常家務(wù)及一般活動均不受限；因?yàn)椴∏樯休p，未引起此期患者高度重視，他們也未因生理健康、心理問題而影響工作或其他日常社交活動。對于DM已經(jīng)進(jìn)展至DN早期也沒有較大的心理擔(dān)心及顧慮。隨著病程的延長，進(jìn)入DN臨床期的患者，蛋白尿呈持續(xù)性進(jìn)展，伴隨腎功能（血肌酐）的逐漸上升及出現(xiàn)的糖尿病周圍神經(jīng)的病變引起的皮膚瘙癢、肢體麻木，血壓的輕度升高引起的頭暈等癥狀，使得患者無論在一般精神狀況上還是在總體的健康自評上略顯過分擔(dān)心，心理壓力方面表現(xiàn)出焦慮、情緒低落、脾氣暴躁等，睡眠不足或失眠，以及心理上依賴醫(yī)護(hù)人員。由于以上各種原因，使得個(gè)別DN臨床期患者偶爾也會出現(xiàn)對他人的言語及行為反應(yīng)遲鈍，難以難以集中注意力和靜心思維。

但兩組患者在腎病相關(guān)生存質(zhì)量的對比中，社會支持（包括：是否有足夠的時(shí)間與家人、朋友相處？家人和朋友給予的支持是否滿意？）兩者卻無明顯差異。徐文博，孫曉晶[12]應(yīng)用社會支持評定量表[13]研究糖尿病患者社會支持及生存質(zhì)量相關(guān)性。丁元林[14]等發(fā)現(xiàn)糖尿病是一種心身疾病，患者在長期的治療過程中承受著軀體痛苦和精神壓力。社會支持可通過滿足患者的部分要求，降低患者的壓力水平，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高對治療的依從性，進(jìn)而提高生存質(zhì)量。何亦紅[15]等指出糖尿病是一種心身疾病，社會支持對糖尿病患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量和遵醫(yī)行為等產(chǎn)生很大的影響，與疾病療效呈正相關(guān)[16]。杜君[17]等人提到社會支持對糖尿病患者心理健康狀況有重要影響，社會支持高的患者心理健康狀況較好。以上研究均顯示了糖尿病患者的社會支持情況與生存質(zhì)量及心理健康之間正相關(guān)的重要性以及社會和家庭的有力支持，對幫助糖尿病患者提高心理健康狀況和生活質(zhì)量具有積極的、重要的作用。本次研究二者在KDTA量表的社會支持領(lǐng)域無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們考慮由于研究的二組患者均未發(fā)展到終末期腎病，亦不需要進(jìn)行透析或者移植，或是大部分時(shí)間都花費(fèi)在醫(yī)院里，故均有足夠的時(shí)間與家人、朋友相處。收集的兩組患者由于大部分均是醫(yī)?；颊?，有一定的經(jīng)濟(jì)來源及醫(yī)療報(bào)銷，治療上以控制好血糖及血壓、保護(hù)腎臟功能即可，病情不重，未危及生命，故在得到家人和朋友的關(guān)心支持上也無明顯差異。也可能因?yàn)楸敬窝芯繎?yīng)用的是KDTA量表，其中對于社會支持選項(xiàng)沒有社會支持評定量表全面；或是本次研究中選取的臨床期DN患者，為了能使之與早期DN組具有可比性，故腎功能異常范圍控制在血肌酐≤177μmol/L，而此期患者病情尚不嚴(yán)重，故二組間社會支持無明顯異常。

綜上所述，比較早期糖尿病腎病及臨床期糖尿病腎病患者的生存質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)早期DN患者生存質(zhì)量明顯高于臨床期DN患者。有研究認(rèn)為[18]藥物對DN的治療只要過了DN第Ⅲ期（即早期DN），療效甚微，逐步發(fā)展為終末期腎病，最終走向透析或是腎移植，所以DN-Ⅲ期為糖尿病腎病的轉(zhuǎn)折期，如能合理管理和干預(yù)，持續(xù)微量白蛋白尿可以逆轉(zhuǎn)。因此DM患者應(yīng)控制好血糖、血壓，早期預(yù)防，杜絕各種DN的誘發(fā)因素，保護(hù)好腎功能，提高生存質(zhì)量。

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編輯/成森