主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種不常見但具有潛在災(zāi)難性的疾病[1]，隨著診療技術(shù)的發(fā)展和臨床認(rèn)識的深入，這一疾病已受到越來越多的關(guān)注。AD的病因有很多，其中主動脈中層退行變是最常見病因。凡升主動脈受累者為stanford A 型，又稱近端型；凡病變始于降主動脈者為stanford B 型，又稱遠(yuǎn)端型。Stanford A 型需要外科手術(shù)治療，Stanford B 型首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時外科手術(shù)治療。腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular graft exclusion，EVGE）治療胸主動脈夾層動脈瘤為介入治療手術(shù)，其圍術(shù)期處理有一定的特殊性，現(xiàn)將我科28例覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B 型夾層動脈瘤的圍術(shù)期護(hù)理報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 Stanford B型主動脈夾層患者28例，其中男26例，女2例；年齡36～80歲，平均年齡（48±13）歲；合并高血壓22例，有胃出血史1例，合并房顫1例，合并腎功能不全1例，痛風(fēng)1例，肺氣腫1例，癲癇病史1例，術(shù)前伴有急性脊髓損傷（胸段）1例。

1.2方法 使用Talent支架（美國Medtronic公司）或Aegis支架（上海微創(chuàng)）。手術(shù)在介入導(dǎo)管室中進(jìn)行。全身肝素化后（0.5mg/kg），先經(jīng)左橈動脈穿刺置人5F或6F豬尾導(dǎo)管于升主動脈，根據(jù)影像學(xué)檢查所見真腔位置決定選擇左或右側(cè)股動脈人路，切開顯露股動脈，置入普通5F或6F豬尾導(dǎo)管于胸降主動脈平氣管分叉處，先行動脈造影，明確真腔并確定破口位置，再將導(dǎo)管推送人升主動脈，并置換放入加硬導(dǎo)絲后，經(jīng)橈動脈插管行升主動脈造影，進(jìn)一步明確破口及加硬導(dǎo)絲位置，同時測量錨定區(qū)動脈直徑。選擇直徑大于錨定區(qū)10%～15%的覆膜支架。切開股動脈，沿導(dǎo)絲送人推送器至主動脈弓錨定位置，控制收縮≤100mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率≤90次/min，在透視下釋放支架。經(jīng)橈動脈再次造影，確認(rèn)支架位置完好，如有內(nèi)漏，加用補充支架或球囊擴(kuò)張。當(dāng)破口距左鎖骨下動脈開口<2.5 cm時，覆膜支架近端要部分或全部封閉左鎖骨下動脈開口。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1病情觀察 所有患者經(jīng)確診立即送入病房，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及生命體征監(jiān)測，絕對臥床。伴高血壓者常規(guī)硝普鈉或佩爾地平靜脈持續(xù)泵人。硝普鈉按0.5μg/（kg·min）開始，根據(jù)治療反應(yīng)以0.5μg/（kg·min）遞增，逐漸調(diào)整劑量，極量為10μg/（kg·min）。佩爾地平常規(guī)0.5～2μg/（kg·min）。血壓控制在100～120/60～70mmHg左右?？诜劳新鍫枺ū端麡房耍?2.5～25mg，3次/d，心率在60～80次/min。

2.1.2鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療 必要時以嗎啡或哌替啶肌肉注射止痛。疼痛評價采用視覺模擬評分法（VAS），控制在4～6分以下。

2.1.3同時完善必要的術(shù)前檢查，血常規(guī)，生化，凝血功能，電解質(zhì)等。

2.1.4心理護(hù)理 囑患者保持情緒穩(wěn)定，介紹手術(shù)必要性、相關(guān)檢查的意義及術(shù)前、術(shù)后配合要點，重點說明腔內(nèi)治療的安全性和效果，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者疾病相關(guān)認(rèn)知水平，緩解緊張情緒，避免血壓升高[2]。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1血壓監(jiān)測 積極控制血壓是防止夾層進(jìn)一步撕裂，改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入硝普鈉或佩爾地平，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，及時調(diào)整降壓藥入量，控制血壓在100～120/60～70mmHg。硝普鈉現(xiàn)配現(xiàn)用，避光使用，定期觀察有無氰化物中毒癥狀。QH監(jiān)測記錄血壓變化，根據(jù)血壓情況及時調(diào)整降壓藥物，防止血壓波動過大。

2.2.2呼吸機(jī)管理 術(shù)畢根據(jù)患者情況拔除氣管內(nèi)插管或帶口插管返回ICU或病房。呼吸機(jī)管理：同步間歇指令模式（SIMV），呼吸末正壓通氣4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。QH觀察呼吸機(jī)各項參數(shù)，及時處理呼吸機(jī)報警，掌握正確的吸痰時機(jī)。進(jìn)行吸痰操作時注意無菌操作，保持呼吸道通暢。待患者清醒，肌力恢復(fù)及循環(huán)生命體征穩(wěn)定后拔除口插管。

2.2.3體位 術(shù)畢返回ICU或病房后取平臥位，神智未清醒前禁翻身，肢體取功能位，予以氣墊床使用。Q2H抬臀按摩受壓皮膚，保持皮膚的完整性。術(shù)側(cè)腹股溝穿刺處加壓包扎，嚴(yán)密觀察患者切口、穿刺口出血、滲血情況，有無皮下血腫及瘀血斑，傷口處用彈力繃帶加壓包扎，并用砂袋在股動脈切口處壓迫止血，要求6h內(nèi)穿刺肢體嚴(yán)禁彎曲，24h內(nèi)平展，嚴(yán)禁坐起或下床活動；術(shù)后QH觀察足背動脈情況，觀察下肢的血運及肢體皮膚的溫度、顏色及足趾活動情況，Q2H進(jìn)行肢體被動按摩。術(shù)側(cè)下肢肢體制動24h后可在床上活動，3d后可床邊活動，1w后逐漸增加活動量，6個月內(nèi)避免劇烈活動。

2.2.4并發(fā)癥觀察 ①神經(jīng)系統(tǒng)：術(shù)中當(dāng)收縮壓下降至70mmHg以下時釋放支架，釋放完畢即停用降壓藥和吸入麻醉藥，必要時用多巴胺5～8μg/（kg·min）使血壓回升。血壓的波動造成頭部血液突然劇增，因此術(shù)后要密切觀察患者神志變化，注意有無腦缺氧或腦出血的癥狀；②肝腎衰竭：由于手術(shù)時間過長，造影劑用量過大、低血壓等原因?qū)е赂文I功能受損，術(shù)后常規(guī)檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血生化及凝血四項；避免使用損害肝腎功能藥物，必要時應(yīng)用保護(hù)藥物；留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確測定每小時尿量、pH值；補足液體量，維持血流動力及血壓穩(wěn)定，保持穩(wěn)定的腎動脈灌注壓；避免因置入支架活動移位堵塞腎動脈而引起嚴(yán)重并發(fā)癥；③感染：術(shù)中反復(fù)穿刺、侵入性置管、血管內(nèi)膜損傷等，術(shù)后3d內(nèi)機(jī)體常出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫升高或心率加快。應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫變化，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地塞米松3d，抗生素3～7d，避免感染發(fā)生。

3 結(jié)果

全組共放置覆膜支架28個，全部手術(shù)成功，無中止介入改開胸手術(shù)者，全組無死亡，未出現(xiàn)脊髓損傷、支架移位、鎖骨下動脈竊血等。術(shù)后平均拔氣管插管時間為（2.5±1.1h），最長1例帶管時間3d，平均ICU滯留時間2d，術(shù)后平均住院天數(shù)（12±2.5）d，術(shù)后并發(fā)癥包括中度以上發(fā)熱11例（39.3%），經(jīng)抗生素及支持對癥治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，肺水腫，給予呼吸機(jī)輔助（BiPAP模式），治療后痊愈出院，1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，痰培養(yǎng)示：肺炎克雷伯桿菌（ESBL），溶血性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，屎腸球菌，深靜脈管培養(yǎng)示：白色念珠菌，給予積極抗炎，抗真菌治療，好轉(zhuǎn)后出院，2例患者術(shù)后腹股溝切口延遲愈合，經(jīng)重新縫合加強換藥后切口愈合。

4 小結(jié)

AD是一類病情兇險。進(jìn)展快、死亡率高的疾病，預(yù)后較差，因此，早期診斷、早期治療十分重要。覆膜支架置入腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是治療主動脈夾層動脈瘤的有效方法，具有明顯的優(yōu)點[3]：① 手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，簡化了手術(shù)步驟，易于耐受。即使患者合并其它系統(tǒng)疾病而無法接受開胸開腹手術(shù)者也可進(jìn)行；②并發(fā)癥少；③住院時間短，恢復(fù)快；④出血少，術(shù)中一般不用輸血；⑤治療效果確實，病死率低。對ADA患者除進(jìn)行積極有效的治療外，切實可行的護(hù)理措施也不容忽視。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并有效控制血壓和心率，做好健康宣教；給予必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，保持患者情緒穩(wěn)定。術(shù)后密切監(jiān)護(hù)血壓波動，保證生命體征的平穩(wěn)；術(shù)后穿刺肢體的觀察及護(hù)理；加強術(shù)后并發(fā)癥的觀察是防止病情加重、提高治愈率的重要保證。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳灝珠.心臟病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1408-1421.

[2]張桂欣.主動脈夾層患者23例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（12）：110-111.

[3]景在乎，馮翔，包俊敏，等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層--116例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（1）：14.

編輯/成森