摘要：目的 探討外傷性顱內(nèi)血腫患者的病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)72例顱內(nèi)血腫患者的病情觀察及手術(shù)前、后的護(hù)理過程進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 72例手術(shù)患者中存活62例，存活率87%，死亡10例，死亡率13%。結(jié)論 積極做好外傷性顱內(nèi)血腫患者病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要措施，是挽救患者生命的關(guān)鍵?？商岣咄鈧燥B內(nèi)血腫患者的治愈率，降低死亡率。

關(guān)鍵詞：外傷；顱內(nèi)血腫；手術(shù)；護(hù)理

外傷性顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見、最嚴(yán)重的繼發(fā)性病變，占顱腦損傷的3%～10%，占重型顱腦損傷的40%～50%。病情具有易變、多變、突變的特點(diǎn)。顱腦損傷后的繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，主要是通過觀察意識(shí)變化發(fā)現(xiàn)的，故掌握傷后意識(shí)障礙的各期表現(xiàn)及演變規(guī)律，有利于及時(shí)了解病情變化。如傷后意識(shí)穩(wěn)定或由昏迷逐漸清醒，常為病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，原發(fā)性昏迷逐漸加深或原發(fā)性昏迷很深，說明腦損傷嚴(yán)重；出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，說明有進(jìn)行性腦受壓存在，提示顱內(nèi)血腫持續(xù)增大或腦水腫加重；傷后出現(xiàn)中間清醒期，則是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)。中間清醒期在傷后2～24 h，大多數(shù)為6～12 h。本組18例傷后出現(xiàn)中間清醒期平均8h。經(jīng)過本組觀察，出現(xiàn)以下情況提示有早期顱內(nèi)血腫形成：①原來意識(shí)清醒，而后出現(xiàn)嗜睡。②原來嗜睡但易醒，而后出現(xiàn)呼之不應(yīng)，或需用較強(qiáng)刺激才能清醒。③躁動(dòng)之后，突然進(jìn)入昏睡狀態(tài)。④意識(shí)雖清醒，但出現(xiàn)大、小便失禁現(xiàn)象或在定期進(jìn)行性檢查中，痛覺反應(yīng)漸遲鈍。⑤意識(shí)雖清醒但出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐，并出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反射遲鈍，消失或出現(xiàn)凝視現(xiàn)象[1]。

1臨床資料

本組72中，男50例，女22例，年齡6～80歲，平均39歲。車禍傷45例，傷15例，毆傷6，物體砸傷4例。傷有不同程度生命體征變化50例，原性昏迷57例，出現(xiàn)中間清醒期15例，一側(cè)瞳孔散大，光反射遲鈍或消失25例。全部病例均經(jīng)CT、X線攝片及MRI（核磁共振）掃描確診，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。其中硬膜外血腫33例，膜下血腫28例，血腫4例，硬膜外合并硬膜下血腫4例，硬膜下合并腦內(nèi)血腫3例。合并顱骨骨折35例，顱底骨折8例，合并腦挫裂傷15例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦干損傷5例，入院即有腦疝者6例。開顱行血腫清除術(shù)55例，顱血腫沖洗引流術(shù)10例，愈合46例，生存4例，自動(dòng)出院2例。

2觀察要點(diǎn)

2.1傷后 24～48 h內(nèi)，因重點(diǎn)觀察患者神志﹑瞳孔﹑生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化﹑早期每15～30 min記錄1次，6～12 h后根據(jù)病情可將記錄時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)觀察記錄應(yīng)進(jìn)行分析對(duì)比，如果以上指標(biāo)不是好轉(zhuǎn)而是惡化，就應(yīng)該考慮為顱血腫的可能，例如一般硬腦膜外血腫，患者顱內(nèi)壓增高和腦疝形成明顯，昏迷--中間清醒期--再昏迷比較典型，而硬膜下血腫患者持續(xù)昏迷，中間清醒期不明顯，患者頭痛、嘔吐、視乳頭水腫比較明顯，顱內(nèi)血腫患者除顱內(nèi)壓增高外，有的還可以出現(xiàn)偏癱，半身感覺障礙、失語等。瞳孔不等大一般為腦疝癥狀，出現(xiàn)以上情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做出相應(yīng)處理。

2.2顱內(nèi)血腫因出血較緩慢，做CT檢查距受傷時(shí)間短，常不易發(fā)現(xiàn)問題。因此，不能因CT檢查正常而放松警惕。對(duì)首次CT檢查正常、輕度異常或有顱骨骨折者，若經(jīng)保守治療癥狀無改善，或病情惡化，都應(yīng)行跟蹤復(fù)查。本組10例后清醒者，初次CT檢查正常，8例留觀6～14 h出現(xiàn)意識(shí)障礙，2例留觀25 h出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象，經(jīng)CT復(fù)查，證實(shí)為顱內(nèi)血腫，均予及時(shí)手術(shù)而脫險(xiǎn)。

2.3顱內(nèi)壓術(shù)后觀察要點(diǎn)是防止再出血和腦水腫，要做好手術(shù)后的神志。瞳孔生命體征的觀察記錄，手術(shù)前后病情要進(jìn)行對(duì)比觀察，有條件者可采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，為顱內(nèi)壓提供可靠依據(jù)。

2.4瞳孔反映顱內(nèi)病情變化的窗口，可較早地反映有無顱內(nèi)血腫。通過觀察瞳孔大小、形態(tài)及對(duì)光反射的敏感程度，便于進(jìn)一步判斷病情變化。因此，對(duì)懷疑有顱內(nèi)血腫者，每隔5～10 min觀察瞳孔1次。本組觀察到在瞳孔散大前先出現(xiàn)縮小現(xiàn)象9例。隨著血腫逐漸增大，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反射也隨之減弱乃至消失。瞳孔散大的早晚，也與血腫的部位有關(guān)，顳部血腫出現(xiàn)瞳孔改變較早而額部血腫則較晚。由于動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓的癥狀可因強(qiáng)脫水劑的應(yīng)用而即刻恢復(fù)，故觀察瞳孔時(shí)，亦應(yīng)注意脫水劑的影響。絕大多數(shù)瞳孔散大出現(xiàn)在血腫同側(cè)，故具有定側(cè)意義。如伴有腦干損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，或時(shí)大時(shí)小。

3護(hù)理要點(diǎn)

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 將急診患者安置在搶救室，使患者平臥，防止昏迷患者舌根后墜及嘔吐物吸入氣道，保持呼吸道通暢。根據(jù)病情及時(shí)給予氧氣吸入，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速使用甘露醇及速尿等脫水劑。對(duì)有手術(shù)指征的患者立即做好禁食、備皮、配血等術(shù)前準(zhǔn)備工作，為盡快手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1一般護(hù)理 顱內(nèi)血腫術(shù)后，應(yīng)去枕平臥，頭偏向健側(cè)，有意識(shí)障礙的患者要注意保持呼吸道通暢，防止舌后墜、床旁應(yīng)備吸痰裝置、清除口鼻呼吸道分泌物、隨時(shí)吸痰、必要時(shí)行器官切開，痰多者給糜蛋白酶4000 U、地塞米松5 mg、慶大霉素8萬U生理鹽水40 ml霧化吸入，2次/d，應(yīng)定時(shí)給昏迷者翻身扣背，預(yù)防墜積性肺炎，做好口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑吸氧。躁動(dòng)不安者，應(yīng)積極查找原因，予適當(dāng)保護(hù)性約束。高熱患者，予及時(shí)降溫處理，必要時(shí)予人工冬眠[2]?；颊呷绻橛心X挫裂傷，尤其下丘腦損傷者多伴有中樞性高熱，高熱者給予物理降溫，如戴冰帽，酒精擦浴前額、雙側(cè)頸部、腹股溝、腋窩等處或應(yīng)用藥物降溫，如冬眠療法。根據(jù)藥物調(diào)節(jié)滴注速度，一般藥物應(yīng)慢，因快速輸液進(jìn)一步加速腦水腫，而脫水劑甘露醇應(yīng)20～30 min輸完1次，以免影響效果，脫水劑甘露醇注射液不應(yīng)過快，否則將引起血尿。

3.2.2術(shù)后觀察 護(hù)士應(yīng)對(duì)患者作全面了解。清醒的患者觀察其頭痛、嘔吐、神志、瞳孔及血壓情況?；杳曰颊邞?yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔和血壓、脈搏、呼吸變化的情況，特別是瞳孔的觀察，瞳孔大小及對(duì)光反射靈敏度的改變均能及時(shí)反應(yīng)顱內(nèi)病變。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，防止開顱后再次出現(xiàn)顱內(nèi)血腫或其它并發(fā)癥。

3.2.3預(yù)防并發(fā)癥 術(shù)后應(yīng)為患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，保護(hù)受壓處皮膚，預(yù)防褥瘡。保持床鋪清潔干燥，翻身1次/2 h，用紅花酒精按摩骨隆突處，促進(jìn)局部血液循環(huán)。注意保暖，預(yù)防感冒，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，做好頭部引流管護(hù)理，注意引流液顏色和量，保持引流通暢，注意頭部傷口滲血，保持傷口敷料干燥，預(yù)防切口滲漏，防止感染。一旦發(fā)現(xiàn)切口滲漏，應(yīng)立即處理，如放置了引流管應(yīng)注意引流管是否通暢，每日引流量和流出液體性狀均需記錄。保持尿道外口清潔，如果留置導(dǎo)尿患者應(yīng)每天用0.05%碘伏擦尿道外口，引流袋每日更換。

3.2.4飲食護(hù)理 清醒患者術(shù)后1～2 d可酌情給予流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定后逐漸過渡到半流質(zhì)或普食。為保證營養(yǎng)，應(yīng) 給予高蛋白高熱量高維生素易消化的飲食。對(duì)于昏迷，吞咽困難者，3～5 d后予鼻飼飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。加強(qiáng)營養(yǎng)以促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，傷后數(shù)天仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼，以高熱量、高蛋白和多種維生素，含營養(yǎng)的流質(zhì)為主，鼻飼量200 ml/次，5～6次/d，鼻飼后30 min內(nèi)避免翻身，以免胃內(nèi)容物反流，鼻飼液溫度不應(yīng)過高， 一般30℃～40℃。

3.2.5心理護(hù)理 顱內(nèi)血腫術(shù)后患者，在病情恢復(fù)過程中常伴有頭暈、頭痛、記憶力減退及偏癱、失語等癥狀，對(duì)今后的工作生活及疾病的預(yù)后懷有恐懼、焦慮心理，且對(duì)患者角色容易產(chǎn)生習(xí)慣性心理和依賴心理。護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予有針對(duì)性的心理護(hù)理和健康教育，使患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和轉(zhuǎn)歸有所了解。關(guān)心和愛護(hù)患者，主動(dòng)熱情地做好各項(xiàng)護(hù)理工作，調(diào)整患者心態(tài)，使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2.6康復(fù)鍛煉 顱內(nèi)血腫術(shù)后，重癥患者可遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。在疾病恢復(fù)期，可幫助和指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)期鍛煉，包括語言溝通、記憶能力、肌肉活動(dòng)、平衡功能、肢體功能訓(xùn)練等。應(yīng)強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練注意事項(xiàng)，不能操之過急，應(yīng)循序漸進(jìn)，鼓勵(lì)患者的微小進(jìn)步，調(diào)動(dòng)患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性，使患者在生理上、心理上逐步恢復(fù)正常，從而達(dá)到最佳的康復(fù)效果。

4結(jié)論

2010年1月～2013年12月，我科共手術(shù)治療外傷性顱內(nèi)血腫72例，72例手術(shù)患者中存活62例，存活率87%，死亡10例，死亡率13.9%。積極做好外傷性顱內(nèi)血腫患者病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要措施，是挽救患者生命的關(guān)鍵?？商岣咄鈧燥B內(nèi)血腫患者的治愈率，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]石美鑫，熊汝成，李鴻儒，等.實(shí)用外科學(xué)（上冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：1053.

[2]王麗.現(xiàn)代急診護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：54.編輯/張燕