摘要：目的 探討肺內(nèi)彌漫性病變經(jīng)皮肺穿刺切割活檢的應(yīng)用價(jià)值。方法 在CT定位導(dǎo)引下，使用槽式切割活檢針進(jìn)行肺內(nèi)病灶穿刺活檢，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。結(jié)果 對23例彌漫性結(jié)節(jié)病變、21例彌漫性斑片及磨玻璃狀病變、9例彌漫性網(wǎng)格及蜂窩狀病變（共53例）進(jìn)行了75次切割活檢，切割取材成功率96.23%（51/53）；病理檢查確診率90.20%（46/51）， 并發(fā)癥發(fā)生率24.53%（14/53）。結(jié)論 ①使用合適大小的切割針、病灶大小、位置、穿刺切割病灶的部位是取材成功的關(guān)鍵；②采用快進(jìn)快出快切割的操作方法是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵；③經(jīng)皮肺穿刺切割活檢是肺內(nèi)彌漫性病變可以選擇的確診方法。

關(guān)鍵詞：肺臟；彌漫性病變；切割活檢

肺內(nèi)彌漫性病變種類繁，影像學(xué)表現(xiàn)形態(tài)復(fù)雜，能夠手術(shù)得到病理組織學(xué)確診的很少，經(jīng)皮肺穿刺切割活檢是可以選擇的一種確診方法。現(xiàn)將我院近6年來在CT下穿刺切割活檢的64例進(jìn)行分析，以探討該檢查方法對肺內(nèi)彌漫性病變進(jìn)行病理組織學(xué)確診的可行性。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年6月～2013年5月經(jīng)皮肺穿刺切割活檢的全部肺內(nèi)彌漫性病變53例，男35例，女18例，年齡18～72歲，平均51.2歲。其中彌漫小結(jié)節(jié)性病變23例，彌漫斑片及磨玻璃狀病變21例，彌漫網(wǎng)格及蜂窩狀性病變9例；全部病例術(shù)前均有平掃或/和增強(qiáng)CT片。使用西門子Emotion6螺旋CT機(jī)做掃描導(dǎo)引，應(yīng)用FINCORE16～18G、長10～15cm的半自動(dòng)槽式切割活檢針，切割槽長10～20mm。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備：①備好消毒器械及1%福爾馬林固定液和玻璃涂片；②查患者血常規(guī)和血凝四項(xiàng)在正常范圍；③閱近期CT片了解病變密集部位以確定預(yù)切割活檢區(qū)域；④向患者說明切割活檢的目的和過程以取得患者合作，并訓(xùn)練患者屏氣。

穿刺過程：①患者按穿刺最佳體位臥于掃描床上，在屏氣下做預(yù)切割活檢區(qū)局部掃描；②根據(jù)預(yù)設(shè)進(jìn)針層面及進(jìn)針部位縱行放置條狀金屬標(biāo)記物（曲別針），單層掃描一次，以確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)；③在CT熒屏上測量進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記物至胸膜和欲切割活檢區(qū)各自的垂直距離及進(jìn)針角度；④利用光標(biāo)和標(biāo)記物將穿刺進(jìn)針點(diǎn)做標(biāo)記后退出掃描床，進(jìn)行皮膚消毒、鋪巾、2%利多卡因局麻，用12號粗針頭刺破皮膚，經(jīng)切口刺入穿刺活檢針達(dá)胸膜；⑤沿穿刺活檢針長軸進(jìn)行一次掃描，以調(diào)整進(jìn)針方向；⑥取出穿刺針芯，植入切割針芯，在患者屏氣狀態(tài)下快速穿過胸膜達(dá)預(yù)切割活檢區(qū)內(nèi)，按下針芯柱塞進(jìn)行切割后，立即取出切割活檢針；⑦所取組織標(biāo)本放入1%福爾馬林液中固定做病理組織學(xué)檢查；⑧術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胸部CT掃描，以觀察有無氣胸或出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組53例，病理標(biāo)本檢查結(jié)果如下表，其中彌漫小結(jié)節(jié)性病變23例（分別是肺結(jié)核5例，轉(zhuǎn)移瘤5例，肺泡癌3例，結(jié)節(jié)病2例，癌性淋巴管炎2例，毛霉菌感染2例，韋格氏肉芽腫1例，炎性病變1例，未確診2例）；彌漫斑片及磨玻璃狀病變21例（分別是炎性病變9例，肺泡癌1例，肺泡蛋白沉著癥2例，肺結(jié)核2例，類風(fēng)濕性肺病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，肺組織纖維化2例，未確診2例）；彌漫性網(wǎng)格及蜂窩狀病變9例（分別是肺間質(zhì)纖維化2例，炎性病變 2例，結(jié)節(jié)病1例，癌性淋巴管炎1例，取材失敗2例，未確診1例）。見表1。

并發(fā)癥情況：本組53例中，發(fā)生氣胸12例，發(fā)生率為22.64%，咯血3例，發(fā)生率為5.67%。

3 討論

CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢，是肺內(nèi)病變確診的有效方法，一般多用于肺內(nèi)腫塊性病變，彌漫性病變從理論上講，不如腫塊性病變密實(shí)，切割活檢難于取到有形的組織條塊。本組使用16G和18G切割活檢針，對53例患者進(jìn)行了75次切割活檢，51例獲得了連續(xù)或不連續(xù)的組織條塊，2例未切割到有形的組織標(biāo)本，獲取組織標(biāo)本的總成功率為96.23%（51/53）。在53例患者中，先用18G切割活檢針切割取材，48例獲得了病理組織標(biāo)本，成功率為90.57%（48/53）。對取材失敗的5例患者，改用16G切割活檢針進(jìn)行第二次切割活檢，其中3例獲得了有形的組織條塊；應(yīng)用16G切割活檢針取材成功的患者皆為用18G切割活檢針取材失敗的患者，筆者認(rèn)為較粗的切割活檢針取材的成功率會(huì)高于較細(xì)切割活檢針。

本組確診正常肺組織的2例中，1例抗病毒感染和抗炎治療有效，另1例抗炎治療無效，3月隨訪失去聯(lián)系；確診為壞死組織的3例中，1例痰培養(yǎng)確診為金葡菌肺炎，1例經(jīng)抗癆抗炎聯(lián)合治療明顯好轉(zhuǎn)，3個(gè)月CT復(fù)查隨訪肺內(nèi)病變基本消失，另1例臨床擬診肺胞癌，化療2個(gè)月后病情加重，肺切割活檢和痰檢均未找到癌細(xì)胞，后經(jīng)開胸肺活檢確診肺結(jié)核；確診為炎性病變的12例中，3例最后確診為惡病變（癌性淋巴管炎1例，肺泡癌1例，來自胰腺的轉(zhuǎn)移性黏液腺癌1例），1例涂片細(xì)胞學(xué)檢查和病理組織學(xué)檢查均為炎性病變，后經(jīng)痰檢找到毛霉菌；確診為纖維化病變的4例中，有1例切割標(biāo)本確診肺間質(zhì)纖維化，臨床確診類風(fēng)濕，1例切割標(biāo)本確診肺組織纖維化，支氣管鏡活檢為慢性支氣管炎，并抗炎治療有效；我們認(rèn)為這是與活檢時(shí)是否切割到責(zé)任病變組織有關(guān)，肺內(nèi)彌漫性病變確診前的非對癥治療也將影響切割活檢的確診率，建議活檢時(shí)選擇病變密集的部位作為切割區(qū)域，對無有阻塞性肺內(nèi)改變的患者盡量應(yīng)用粗針切割，本組應(yīng)用16G活檢針切割取材成功的9例中無1例假陰性結(jié)果，對所取標(biāo)本結(jié)果與臨床不符或結(jié)果屬非特異性者，應(yīng)多次多部位切割取材。

氣胸和出血是經(jīng)皮肺穿刺活檢的常見并發(fā)癥，其中氣胸是主要的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道氣胸的發(fā)生率為10.5%～21.7%[3，4]，肺出血的發(fā)生率為21.9%[5]，咳血為3.5%～8.33%[3，6]，本組并發(fā)癥的發(fā)生率為22.64% （13/53），與文獻(xiàn)報(bào)道相近。如何減少并發(fā)癥，筆者認(rèn)為：①要求操作熟練，準(zhǔn)確，避免過的穿刺或不成功穿刺；②穿刺針大小選擇設(shè)當(dāng)，一般選16G或18G為宜；③穿刺計(jì)劃要選擇最佳方案，盡量縮短穿刺肺組織的距離，避開大血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)；④掌握適應(yīng)癥，現(xiàn)在病變大小以大于1.5cm小于4.0cm，穿刺活檢針盡量穿刺病灶的中外方，病灶與胸膜的距離少于10cm為宜；⑤在穿刺前一定要訓(xùn)練患者屏氣，以免穿刺時(shí)劃破胸膜和刺破肺組織；⑥術(shù)后患者要避免胸部劇烈活動(dòng)和咳漱。

以往對肺內(nèi)彌漫性病灶的診斷，純粹靠影像診斷醫(yī)生的圖像認(rèn)識(shí)的經(jīng)驗(yàn)及臨床醫(yī)生的臨床診斷級診斷性治療，肺穿刺可以為肺內(nèi)彌漫性病灶做病理學(xué)診斷提供了很好的條件，因此該技術(shù)在肺內(nèi)彌漫性病變影像及臨床診斷比較困難時(shí)可以廣泛應(yīng)用。

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