摘要：目的 探討心源性腦栓塞臨床特點(diǎn)，分析致病、致死性因素，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析89例心源性腦栓塞病歷資料，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 風(fēng)濕性心臟病57例，冠心病17例，特發(fā)性房顫15例；常見再出血風(fēng)險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、應(yīng)激性高血糖、吸煙史、飲酒史、抗凝藥物應(yīng)用（懷疑直接與停藥有關(guān)1例）；確診大面積腦梗死60例，位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)89例；術(shù)后發(fā)生再出血20例，無癥狀12例，全身系統(tǒng)出血1例，再發(fā)腦栓塞1例，血腫1例，心房顫動(dòng)1例；最終預(yù)后重度殘障23例、嚴(yán)重殘障15例、死亡7例。第14d NIHSS評(píng)分（2.4±1.6）分高于第7日（1.1±0.5）分，第21d（3.3±2.1）分高于治療14d，第21d低于治療前（7.9±3.7），末次隨訪barthel指數(shù)（67±16）分高于第21d（55±20）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 心源性腦栓塞多伴有明確的病因，多伴有再出血風(fēng)險(xiǎn)因素，多見大面積腦梗死；心源性腦栓塞再出血率較高，少數(shù)可能出現(xiàn)再發(fā)腦栓塞、全身系統(tǒng)出血等高危并發(fā)癥，患者預(yù)后多較差，多數(shù)患者基本喪失自理能力，腦神經(jīng)功能缺損評(píng)分可能會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)；應(yīng)從用藥、風(fēng)險(xiǎn)因素篩查、監(jiān)護(hù)角度積極抑制再出血等嚴(yán)重并發(fā)，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：心源性腦栓塞；臨床表現(xiàn)；轉(zhuǎn)出血；預(yù)后

心源性腦栓塞（cardiggenic cerebral embolism，CCE）是指因心內(nèi)膜與瓣膜產(chǎn)生栓子進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈引起的血管腔急性閉塞，是缺血性腦卒中常見臨床亞型，約占腦梗死的15%～25%[1]。CCE發(fā)病多急驟，致殘率、致死率均較高，同時(shí)患者常伴隨心血管事件，高危風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，出血轉(zhuǎn)化率極高，治療、控制難度大。本次研究就本院收治的89例CCE臨床表現(xiàn)特征、治療以及預(yù)后情況進(jìn)行回顧性分析，探討診療要點(diǎn)。

1 資料及方法

1.1一般資料 本組89例患者，收治于2012年2月～2014年6月，其中男41例，女49例，年齡30～79歲，平均（57.4±1.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合\"第四屆腦血管病會(huì)議\"[2]中關(guān)于CCE診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；②入院時(shí)，經(jīng)心電圖、心電監(jiān)護(hù)等技術(shù)手段提示有心源性栓子形成；③排除腦外出血；④臨床資料均完整。

1.2方法 調(diào)取患者臨床病歷資料，進(jìn)行回顧性分析，有隨訪者評(píng)估預(yù)后。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) （1）腦梗死后出血轉(zhuǎn)化（bemorrhagic transformation，HF）：①分型：癥狀性出血（SH）與非癥狀性出血（ASH），SH有神經(jīng)癥狀加重，ASH無；②危險(xiǎn)因素：梗死面積、年齡、心房顫動(dòng)、抗凝、溶栓、尿蛋白陽(yáng)性、高血糖等[2]。（2）涉及量表：①腦卒中量表（The national institutes of health stroke scale，NIHSS），判斷神經(jīng)功能缺損程度；②Barthel指數(shù)評(píng)定（the Barthel nidex of ADL）生活能力量表：預(yù)測(cè)療效、住院時(shí)間以及預(yù)后；③改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRs）：評(píng)價(jià)功能恢復(fù)，0～6分，0分表示無顯著影響，可獨(dú)立生活，6分表示死亡[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS18.0軟件包處理所獲數(shù)據(jù)資料，以x±s表示計(jì)量資料，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1致病原因、風(fēng)險(xiǎn)因素與相關(guān)生化指標(biāo)水平 風(fēng)濕性心臟病57例，冠心病17例，特發(fā)性房顫15例。高血壓55例，糖尿病17例，脂代謝紊亂21例，應(yīng)激性高血糖11例，吸煙史8例，飲酒史20例，抗凝藥物應(yīng)用史9例（用藥史5個(gè)月～8年，其中1例停藥20d后發(fā)病）。未合并二尖瓣狹窄并房顫等高危風(fēng)險(xiǎn)因素。PLT（183±58）×109/L，D-D（553±218）μg/L，F(xiàn)BG（2.73±0.58）g/L，APTT（34.72±6.19）s。

2.2疾病類型 經(jīng)CT/MRI確診，大面積腦梗死60例，其它20例，其余9例發(fā)病后未進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，以急診處理，術(shù)后判斷可能為大面積腦梗死，病情較重，48后病灶位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)89例，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)10例。

2.3進(jìn)展與預(yù)后情況 術(shù)后發(fā)生再出血20例，其中SH8例，ASH12例，全身系統(tǒng)出血1例，再發(fā)腦栓塞1例。期間均復(fù)查CT，梗死面積擴(kuò)大形成血腫1例，合并心房顫動(dòng)1例，治療期間給予溶栓治療2例，應(yīng)激性高血糖2例。最終預(yù)后：0分0例、1分有癥狀無明顯殘障1例、輕度殘障9例、中度殘障38例、重度殘障23例、嚴(yán)重殘障15例、死亡7例。NIHSS評(píng)分與ADL評(píng)分變化：第7dNIHSS評(píng)分高于第7d，第21d高于治療14d，第21d低于治療前，末次隨訪barthel指數(shù)高于第21d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表1）。

3 討論

CCE診斷不困難，多數(shù)患者伴有較明確的風(fēng)險(xiǎn)因素，可分為栓子形成、脫落兩個(gè)重要構(gòu)成，二尖瓣狹窄并房顫，病竇綜合征，擴(kuò)張性心肌病，感染性心內(nèi)膜炎等，這些特發(fā)性疾病是心源性栓子形成的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。以感染性心內(nèi)膜炎為例，其可伴有陽(yáng)性贅生物形成，并發(fā)腦栓塞幾率約為15.0%～35.0%，贅生物直徑≥10mm者并發(fā)栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，處理難度較大[3]。其它中低危因素主要包括二尖瓣脫垂、二尖瓣鈣化、左房湍流、房撲、單純性房顫、心臟生物瓣膜等，都具有栓子形成與脫落的條件。本次研究ASH占60%，因此對(duì)于CCE患者，術(shù)后定期進(jìn)行影像學(xué)檢查非常必要[4]。從病灶特點(diǎn)來看，CCE多見大面積腦梗死，病灶多位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，這與血液循環(huán)途徑與栓子易形成部位有關(guān)，為CCE預(yù)防提供了一定思路。此外，除再出血外，還可見復(fù)發(fā)腦栓塞、心房顫動(dòng)、血腫形成與全身性系統(tǒng)出血等高致命性不良事件。

從患者預(yù)后來看，CCE嚴(yán)重不良預(yù)后比重加高，重度殘障及以上患者45例（50.56%）占半數(shù)以上，無殘障者、輕度殘障者占11.24%。患者NIHSS評(píng)分呈先下降后上升趨勢(shì)，提示患者病情呈現(xiàn)反復(fù)性，可能與再出血有關(guān)，此外長(zhǎng)時(shí)間臥床、治療亦損害患者身體機(jī)能，加重神經(jīng)功能障礙。

綜上所述：心源性腦栓塞再出血風(fēng)險(xiǎn)者比重較高，多見大面積腦梗死，再出血率較高且多無明顯增長(zhǎng)，少數(shù)可能出現(xiàn)再發(fā)腦栓塞、全身系統(tǒng)出血等高危并發(fā)癥，患者預(yù)后多較差、死亡率高，多數(shù)患者基本喪失自理能力，并發(fā)、再出血、長(zhǎng)時(shí)間治療可能加重腦神經(jīng)功能缺損。

參考文獻(xiàn)：

[1]臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志編輯組.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，（07）：559.

[2]李東瑞，楊偉民，蘇楠，等.腦梗死后出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，（10）：102-104.

[3]甄福喜，張偉，倪步青，等.感染性心內(nèi)膜炎合并栓塞30例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（21）：2557-2559.

[4]王平平，高穎，劉瑰，等.NIHSS絕對(duì)值變化與NIHSS變化率對(duì)腦梗死患者殘疾預(yù)測(cè)能力的比較研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2011，（02）：156-158.編輯/蘇小梅