摘要：目的 研究探討腹腔鏡膽總管切開取石術后并發(fā)膽瘺的原因及護理對策。方法 選取我院2009年1月～2014年1月年收治的經(jīng)腹腔鏡膽總管切開取石術患者344例，并發(fā)膽瘺17例，以之作為研究對象，將患者隨機分為兩組，對照組患者采用常規(guī)護理方法，觀察組患者給予全方位的護理，分析患者的臨床基本資料，比較兩組患者的護理效果。結(jié)果 比較兩組患者的患者護理有效率和護理滿意度，可見觀察組患者經(jīng)護理干預均痊愈出院，護理有效率為100.0%，護理滿意度94.1%。對照組患者的護理有效率和滿意度分別為85.7%和71.4%，比較均有顯著差別，P<0.05，具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 經(jīng)腹腔鏡膽總管切開取石術具有創(chuàng)傷小恢復快的優(yōu)點，但術后來自患者自身及治療期間的各種因素的影響可能導致不良反應的發(fā)生。因而在手術結(jié)束后要對患者的病情進行密切的觀察，并通過行之有效的護理對策，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化， 給予積極地防護治療，降低術后并發(fā)膽瘺不良反應。

關鍵詞：腹腔鏡膽總管切開取石術；膽瘺；臨床護理

腹腔鏡膽總管切開取石術是臨床上用于治療膽總管結(jié)石最常用的方法，作為一項微創(chuàng)技術，腹腔鏡膽總管切開取石術具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點[1]，但也要謹防術后并發(fā)癥的發(fā)生，膽瘺就是常見的術后并發(fā)癥的一種，通常發(fā)病于膽道及膽道鄰近的臟器。腹腔鏡膽總管切開取石術后并發(fā)膽瘺通常起病較急，不具備瘺管，易造成膽汁漏出[2]，如不能有效的進行預防或者在發(fā)病后無法得到及時的處理，可能導致更嚴重的事件發(fā)生，并對患者的生命造成嚴重的威脅。本文就我院收治的17例腹腔鏡膽總管切開取石術后并發(fā)膽瘺的患者作為研究對象，分析膽瘺發(fā)生的原因，回顧患者的治療方法和治療效果，并探討有效的護理對策，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院收治的經(jīng)腹腔鏡膽總管切開取石術患者344例，并發(fā)膽瘺17例，膽瘺的發(fā)生率為4.9%，以之作為研究對象。

參與調(diào)查研究的患者中，男性患者10例，女性患者7例；患者的年齡在45～68歲，平均年齡為（56.1±3.4）歲；患者中，同時合并糖尿病和高血壓的共有4例，占23.5%；合并有肝功能受損以及低蛋白血癥的共計6例，占35.3%。

患者主要的臨床表現(xiàn)是體溫升高，腹腔引流管中引流液的顏色發(fā)生變化，從淡紅色血性液變成了金黃色膽汁，但患者未出現(xiàn)壓痛及反跳痛等情況?；颊呙刻鞆母骨灰鞴軆?nèi)引流得到的膽汁量在30～90ml之間；患者通常伴有右上腹隱痛，肛門排氣排便不暢，腹脹，中度發(fā)熱（體溫在37.9℃～38.5℃之間），脈搏加快（達到100～135次/min）的情況。同時，患者還伴有右上腹壓痛，皮膚或者鞏膜黃染等癥狀，聽診可聞及腸鳴音減弱。

將其隨機分為兩組，對照組患者7例，觀察組患者10例，兩組患者在性別、年齡、病情、臨床癥狀等方面的比較均無顯著差異，具有可比性。

1.2方法 對照組患者給予常規(guī)護理。觀察組患者給予全方位的護理干預。

1.2.1從人的層面

1.2.1.1患者的情況評估標準 根據(jù)患者的病情程度：膽漏的原因、程度、其他病情情況、身體素質(zhì)；患者心理狀態(tài)；家屬的支持狀態(tài)6個項目進行評分，每個項目3分，最高分為18分。由重到輕分為1、2、3級，具體的評估標準為：6分以下為3級，6～12分為2級，12～18分為1級。護士根據(jù)評估的等級對應給與護理措施。見表1。

1.2.1.2從患者及其家屬的角度上來說，需要做好心理護理方面的工作。特別評估1、2級患者，由于膽瘺的發(fā)生會造成患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀，給患者的身體帶來折磨，容易引起患者出現(xiàn)低落、焦慮、煩躁等不良情緒。責任護士\"三加一\"（晨交班時、上午、下午和必要時）時間段積極對患者進行溝通和疏導。關于患者家屬的心理護理問題，醫(yī)護人員首先要認真傾聽家屬的陳述，分析患者家屬心理問題產(chǎn)生的原因。通過對患者家屬的心理護理，消除患者家屬的各種遲疑和困惑，努力幫助他們解決問題，充分發(fā)揮家屬的正性作用，與醫(yī)護人員一起對患者進行心理護理，以促進患者的早日康復。

1.2.1.3從護理人員的角度上來說，護士長根據(jù)評估的等級加強護士對患者不同程度的重視，需要將被動的護理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥淖o理模式。從基礎護理的角度入手，護理人員根據(jù)評估的等級巡視病房和對術后患者的各項生命體征進行嚴密的監(jiān)測和護理，了解患者的生理變化，是否有腹脹腹痛等情況的發(fā)生，根據(jù)患者評估的等級進行合理的護理。

1.2.1.4從觀察患者的角度上來說，注意腹腔引流管的引流液顏色變化、排出量、內(nèi)容物的變化；觀察患者的皮膚、鞏膜是否存在黃染的情況，1、2級患者觀察的次數(shù)不少于5次/d（早上、白班和晚班、晚夜3次交接班前，上午和下午）；定期對患者的體溫進行測量，當患者出現(xiàn)體溫升高以及上述癥狀的時候也及時向主治醫(yī)師進行報告并進行針對性的處理。同時，對患者的各項血液生化指標進行觀察，防止電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。要保持引流管固定，指導患者采用合適的體位（半臥位或右側(cè)臥位），防止膽汁在隔下的積聚；同時對患者進行簡單的床上肢體活動指導，防止因患者在睡眠過程中因翻身或者其他活動過程中對引流管的牽拉造成脫管的情況。

1.2.2從物的層面

1.2.2.1藥物護理 用藥護理期間需要重視的問題有：術后給予患者合適的抗菌藥物進行感染預防；針對患者膽瘺發(fā)生后常見的不良反應癥狀（如：惡心嘔吐、頭暈頭痛、過敏等）給予生長抑素勻速微泵注入，以減少胃液和膽汁的分泌，促進膽瘺口的愈合；同時，要根據(jù)患者的病情給予護肝藥物（手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生會導致患者的肝功能受損；補充膠體（對于發(fā)生低蛋白血癥的患者，白蛋白水平在35.0g/L以下[6]，可給予新鮮血漿和人血白蛋白輸注）。

1.2.2.2營養(yǎng)護理 術后膽瘺發(fā)生的早期，要對患者進行禁食處理，做好持續(xù)胃腸減壓。禁食期間，通過靜脈給予營養(yǎng)支持?？梢赃M食時，督促落實家屬或膳食科按營養(yǎng)的要求準備飲食。

1.2.3從對癥護理措施層面

1.2.3.1腹痛和腹脹的護理 觀察腹部體征變化，有無腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛或者腹肌緊張的情況，如果患者存在這種情況，要做好胃管、腹腔引流管的護理，胃管放置時間再2～5d，至患者的腸鳴音和腸功能恢復，肛門排氣后才能拔除；腹腔引流管不能拔除太早，至少5d以上，要在腹腔的膽汁徹底引出體外后方可拔出?；颊叩母雇磭乐氐目山o予必要的鎮(zhèn)痛類藥物進行暫時的止痛治療。

1.2.3.2皮膚護理 由于引流管周圍皮膚很容易被膽汁侵蝕，造成皮膚炎癥反應，因而要加強對引流管周圍皮膚的觀察，了解其是否存在紅腫、熱痛等表現(xiàn)， 給予生理鹽水擦拭，并涂抹氧化鋅軟膏，避免引流液對皮膚造成腐蝕，發(fā)生皮膚感染。

1.2.3.3引流管護理 術后通常會在為患者留置胃管及腹腔引流管、T管等，而引流管如不能得到妥善的安置和固定可能會造成因活動或者睡覺翻身所致的引流管折拉扯或脫落，同時，引流管的留置時間、方式等也會與其通暢程度、感染的發(fā)生等有密切的關系。因而膽瘺最基本的治療原則在于感染的控制和引流的通暢。需要做到以下幾點：胃管的留置時間要求在2～5d，待患者的腸鳴音和腸功能恢復肛門排氣后方可拔除；而腹引管的拔除時間要求在5d及以上，保證其可靠性，將漏至腹腔的膽汁徹底引出體外，防治膽汁性腹膜炎的發(fā)生以及再次手術的可能；T管引流的時候要注意，與其連接的引流袋要比T管引流平面略低，避免發(fā)生膽汁倒流的現(xiàn)象，由于T管竇道形成較慢，要求其留置時間要求在6w及以上，造影確定無結(jié)石殘留再拔除；鼻膽管的放置要求其末端比肝膽管水平低，幫助膽汁實現(xiàn)有效引流。

1.4統(tǒng)計學方法 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

比較兩組患者的患者護理有效率和護理滿意度，可見觀察組患者經(jīng)護理干預均痊愈出院，護理有效率為100.0%，護理滿意度94.1%。對照組患者的護理有效率和滿意度分別為85.7%和71.4%，比較均有顯著差別，P<0.05，具有統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

膽瘺指膽汁經(jīng)異通道向異口排狀況，能起源于肝內(nèi)外膽管或膽囊，通向某處或處器官、孔道、體腔或體表，其間存著或病理性通道.膽漏起病短期內(nèi)現(xiàn)，本病具有發(fā)病急，起病快等多個方面的特點[7]。本文比較了常規(guī)護理和全方位護理干預的護理有效率和滿意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①護士科學對患者情況分析評分，采取不同重視程度，從而達到有效落實護理；②心理護理穩(wěn)定患者和家屬情緒，患者配合度高和家屬支持度高，有利于疾病的恢復；③有效落實護理，患者對護理的滿意度增高；④加強對癥護理，減輕患者的疼痛，增加患者的舒適度，增強患者對疾病的恢復的信心?？梢娙轿坏淖o理干預的效果顯著優(yōu)于常規(guī)護理，值得臨床推廣應用[8]。

參考文獻：

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編輯/哈濤