摘要：椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)在我國開展已逾10年，作為一個新生事物，質(zhì)疑之聲是同樣存在的。任何一項技術(shù)都是在不斷質(zhì)疑和否定中發(fā)展起來的。該技術(shù)仁者見仁智者見智，筆者希望通過以提問解答方式開拓讀者對椎體成形術(shù)的思路，走出自我創(chuàng)新的道路。

關(guān)鍵詞：椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)；操作；注入材料；鉆孔減壓

椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）即是在影像學(xué)（C臂或CT）監(jiān)控下應(yīng)用穿刺針經(jīng)皮通過后側(cè)方（經(jīng)椎弓根或椎弓根旁）單側(cè)或雙側(cè)入路，到達(dá)椎體的前中1/3，取出導(dǎo)針內(nèi)芯，再向椎體內(nèi)注射填充物（如聚甲基丙烯酸甲酯等）改善椎體強(qiáng)度的技術(shù)。椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是同椎體成形術(shù)操作取出導(dǎo)針內(nèi)芯后將球囊經(jīng)穿刺導(dǎo)管植入椎體內(nèi)，通過擴(kuò)張球囊將椎體撐開，取出球囊再向椎體內(nèi)注射填充物，改善椎體強(qiáng)度的技術(shù)。該技術(shù)最大的優(yōu)點是可以迅速緩解疼痛、穩(wěn)定骨折椎體、早期活動，打破了常規(guī)臥床保守治療的惡性循環(huán)，改善了患者的生活質(zhì)量[1]。然而，你對椎體成形術(shù)是否會有疑問呢？筆者如下以提問解答方式能否與你的疑問不謀而合或帶來啟發(fā)呢？

1 如何把手術(shù)做好

想必讀者也有這樣的問題。我們需要掌握適應(yīng)癥，頸腰胸椎解剖及各椎弓根的E角和F角[2]，術(shù)前根據(jù)平片、CT設(shè)定進(jìn)針角度、深度等術(shù)前計劃，術(shù)中C臂或CT定位、穿刺引導(dǎo)。注入適量的填充物（一般胸椎3～4ml，腰椎4～5ml）。但是在這樣的操作過程中，我們?nèi)圆荒鼙苊馐中g(shù)失誤。怎樣減少失誤呢？其一，我們可以在模型、豬脊骨及尸體上反復(fù)練習(xí)手感。筆者查到葛建忠等運用穿刺針在胸腰椎模型上先直視后暗箱反復(fù)體外模擬手術(shù)操作，通過穿刺針在椎板、關(guān)節(jié)突上的滑移，體會針尖在椎體不同部位的感覺，探查和識別椎弓根進(jìn)針部位這一改良方法來治療老年骨質(zhì)疏松壓縮骨折效果良好。這一方法對術(shù)者不僅縮短了對該技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，加深了對觸覺椎弓根點的認(rèn)識，提高了手術(shù)技能，降低了醫(yī)療風(fēng)險，而且對患者增加手術(shù)成功率，減少透視次數(shù)及輻射，降低了費用及手術(shù)風(fēng)險[3]。其二筆者查到鐘華等從2006年10月～2008年12月利用紅外線透視導(dǎo)航下PKP治療32例（75個椎體，2椎體22例，3椎體9例，4椎體1例，受累椎體為T9～L3）骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折患者，取得良好療效。紅外線透視導(dǎo)航下PKP提高了手術(shù)精確度和安全性，減少X線輻射，符合脊柱外科微創(chuàng)及智能導(dǎo)航的發(fā)展方向，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一個有效方法[4]。筆者認(rèn)為，即便在紅外線計算機(jī)導(dǎo)航下，人手操作總有一定的失誤和誤差，術(shù)者用手轉(zhuǎn)動穿刺針時會有搖擺，導(dǎo)致進(jìn)針角度出現(xiàn)偏差。故我們能否設(shè)想利用比人手更穩(wěn)定的\"機(jī)械手\"操作更好，即在計算機(jī)、紅外線、CT導(dǎo)航下，設(shè)定\"機(jī)械手\"的進(jìn)針點、角度、深度后由其操作完成豈不更好。

2 注入材料能否改變

臨床常用的填充物有聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）、磷酸鈣骨水泥（calcium phosphate cement，CPC），二者均具有良好的生物力學(xué)性能，但兩者均存在較大的自身缺陷：CPC骨水泥雖然有適宜的力學(xué)強(qiáng)度，良好的生物相容性，可以生物降解，聚合放熱量少，但術(shù)中一旦發(fā)生滲漏，漏人椎管，將會長期壓迫脊髓或神經(jīng)，且其力學(xué)上的主要缺點是脆性大、抗拉強(qiáng)度偏低。PMMA骨水泥存在如下缺點：①本身不具備骨誘導(dǎo)和誘導(dǎo)活性；②聚合過程中溫度較高，容易造成熱損傷③單體具有心、肺毒性④固化后與骨彈性模型差異較大⑤PMMA不能降解和骨替代[5]。目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮后凸成形術(shù)最常采用的填充物仍為PMMA骨水泥。那么有沒有其他的材料出現(xiàn)呢？筆者查到作為填充物硫酸鈣具有以下的優(yōu)點：①醫(yī)用硫酸鈣的重要特點之一，便是它自然再吸收率與新生骨的增長速度一致；②良好的耐受性及骨傳導(dǎo)性；③生物吸收完全；④硬化過程產(chǎn)熱少，具備溫度不超30℃；⑤合適的抗生素載體，可作為支架材料吸附相應(yīng)治療作用物品。除此之外，還有珊瑚顆粒、珍珠母粉末、陶瓷材料以及它們的復(fù)合材料等[5]。筆者認(rèn)為，以后的填充物材料多為復(fù)合物材料，如磷酸鈣、羥基磷灰石或硫酸鈣骨水泥加人工骨粉等，這樣既對患椎起到了支撐作用，又對患椎的新生骨提供著床利于骨生長。

3 注射骨水泥發(fā)生滲漏怎么辦

骨水泥發(fā)生滲漏是椎體成形術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，PVP、PKP骨水泥滲漏率高達(dá)19%～65%，它與骨折椎體皮質(zhì)及終板的完整性、術(shù)式的選擇、術(shù)者操作熟練程度、骨水泥調(diào)配后性狀及注入的把握時機(jī)有關(guān)。在做椎體成形術(shù)注射骨水泥過程中發(fā)生滲漏時我們該怎么處理？是停止注射觀察再注射？還是停止注射后觀察結(jié)束手術(shù)？在注射骨水泥量已足夠的情況下滲漏發(fā)生停止注射觀察結(jié)束手術(shù)筆者贊同。那么在注射量不夠的情況下呢？雖然骨水泥注入量與疼痛緩解無相關(guān)性，但是根據(jù)生物力學(xué)原理要求骨折椎體的剛度恢復(fù)需要4～6ml或29.8%的椎體體積百分比的骨水泥量，來維持椎體高度，恢復(fù)力線，延緩鄰近椎體的退變。筆者查到韋竑宇等的研究自2003年3月～2012年10月，采用單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺行椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折685例（885椎體），對術(shù)中注射骨水泥<0.3ml即出現(xiàn)骨水泥在椎體前方或椎間盤滲漏的82例（99椎體）采用單側(cè)多穿刺通道灌注骨水泥（具體核心部分操作：拔出骨水泥填充推桿，透視下將套管前端退出到側(cè)位片上接近椎體后緣，擺動套管改變穿刺方向，再以手鉆擴(kuò)孔，改變椎體內(nèi)穿刺通道，重新置入骨水泥填充推桿，緩慢注入骨水泥，根據(jù)需要反復(fù)調(diào)整套管角度，建立多通道注入骨水泥），以手術(shù)時間、骨水泥注入量、并發(fā)癥術(shù)前術(shù)后的疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、X線片計算骨水泥椎體內(nèi)分布率為觀察指標(biāo)得出在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏時，采用單側(cè)多穿刺通道注射骨水泥法骨水泥分布滿意、疼痛緩解率高、功能改善明顯，無不良事件發(fā)生的結(jié)論。筆者認(rèn)為骨水泥發(fā)生滲漏是常見問題，與多因素相關(guān)，關(guān)鍵是發(fā)生滲漏是怎么辦？韋竑宇等的這一方法是值得借鑒和運用的。

4 需要骨水泥嗎

筆者的導(dǎo)師江中潮教授從事股骨頭壞死治療研究20多年，他采用\"細(xì)針多孔道減壓\"治療股骨頭壞死取得良好的療效，且細(xì)究效果，考慮股骨頭壞死產(chǎn)生疼痛是由股骨頭髓內(nèi)高壓引起循環(huán)障礙而刺激神經(jīng)產(chǎn)生疼痛引起。另外，也有報道距骨壞死通過髓內(nèi)減壓緩解疼痛。由此，我們能否推測骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是因為骨折后引起血循環(huán)障礙造成患椎內(nèi)部壓力過大，刺激脊神經(jīng)脊膜支引起疼痛呢？如果推斷成立，那么，我們不需要骨水泥也能止痛。你是否有這樣的疑問？有沒有相關(guān)支持呢？筆者查出：端木群立等在\"骨內(nèi)高壓學(xué)說\"的指導(dǎo)下，2004年5月～2011年12月對19例椎體壓縮性骨折患者25椎（胸椎9節(jié)，腰椎16節(jié)），病程在3個月～8年，行非計劃性和計劃性椎體鉆孔骨減壓術(shù)治療，隨訪6個月～3年，獲得滿意療效，VAS評分明顯降低，尤其對陳舊性單純椎體壓縮骨折相關(guān)性的胸腰背痛止痛療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。筆者認(rèn)為：雖然端木群立的治療止痛效果好，但是根據(jù)生物力學(xué)原理，患椎造成生物力學(xué)的改變，引起患者病椎高度、Cobb角改變及相鄰椎體的退變作者沒有提到。那么，后期患者生活質(zhì)量及患椎翻修率等我們應(yīng)該重視，因為我們的治療目的不僅追求近期療效，更追求遠(yuǎn)期療效。

總之，椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)在我國開展已逾10年，作為一個新生事物，質(zhì)疑之聲是同樣存在的。任何一項技術(shù)都是在不斷質(zhì)疑和否定中發(fā)展起來的。該技術(shù)仁者見仁智者見智，筆者希望通過以上質(zhì)疑及解答開拓讀者思路，走出自我創(chuàng)新的道路。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐海.椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：1-2.

[2]唐海.椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：35-37.

[3]葛建忠，王凱紅，戈朝暉等.改良經(jīng)皮椎體成形術(shù)在老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折中的臨床應(yīng)用[J].中國骨傷，2013，26（6）：464-467.

[4]鐘華，盧暢，李晶，等.紅外線透視導(dǎo)航下PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，35（11）：1710-1711.

[5]唐海.椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：53-55.

編輯/蘇小梅