摘 要：為了最大限度地平衡醫(yī)患雙方的權(quán)益，我國的法律在分配醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任時(shí)經(jīng)歷了三次演進(jìn)：“誰主張，誰舉證”、舉證責(zé)任倒置和有限制的過錯(cuò)推定，變革在解決問題的同時(shí)又帶來新的問題，將就這些問題進(jìn)行論述。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療過失；舉證責(zé)任分配；舉證責(zé)任倒置；有限制的過錯(cuò)推定

中圖分類號(hào)：DF8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2015）06-0050-02

一、我國舉證責(zé)任分配的原則

我國《民事訴訟法》第64條規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。有學(xué)者將其歸納為“誰主張，誰舉證”原則。另外，有關(guān)法律法規(guī)對(duì)具體案件類型的舉證責(zé)任分配規(guī)則做了詳細(xì)的規(guī)定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》規(guī)定了6種在被告否認(rèn)原告提出的侵權(quán)事實(shí)時(shí)應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任的情況和當(dāng)事人無需舉證的5種事實(shí)；《證明規(guī)定》規(guī)定了舉證的行為責(zé)任和結(jié)構(gòu)責(zé)任，以及對(duì)八種特殊侵權(quán)行為詳細(xì)規(guī)定了舉證責(zé)任的分配；《民法通則》則對(duì)5種特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任和舉證責(zé)任承擔(dān)做出了規(guī)定。

根據(jù)我國的法律規(guī)定，同時(shí)參考法律規(guī)范學(xué)說，我國舉證責(zé)任分配的原則如下：1）主張權(quán)利或法律關(guān)系存在的當(dāng)事人，應(yīng)當(dāng)就構(gòu)成該權(quán)利或法律關(guān)系的要件事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任；否認(rèn)權(quán)利或法律關(guān)系存在的當(dāng)事人，應(yīng)當(dāng)就該權(quán)利或法律關(guān)系的妨礙要件事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。2）主張權(quán)利或法律關(guān)系變更或消滅的當(dāng)事人，應(yīng)當(dāng)就權(quán)利或法律關(guān)系變更或消滅的要件事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任，主張阻礙權(quán)利變更或法律關(guān)系消滅的事實(shí)不存在的當(dāng)事人應(yīng)就其主張承擔(dān)舉證責(zé)任。3）主張權(quán)利受制的當(dāng)事人，應(yīng)當(dāng)就排除權(quán)利行使的事實(shí)負(fù)證明責(zé)任[1]。

二、我國醫(yī)療過失舉證責(zé)任分配的法律演進(jìn)

過錯(cuò)是侵權(quán)法的核心內(nèi)容，是行為人在法律上承擔(dān)民事賠償責(zé)任的關(guān)鍵。醫(yī)療行為具有復(fù)雜性、專業(yè)性、倫理性等特征，醫(yī)方僅承諾利用各種可能的方法和手段，盡最大限度的注意義務(wù)，以完成或?qū)崿F(xiàn)特定目的，但是并不承諾一定完成或?qū)崿F(xiàn)該特定目的，不能僅通過結(jié)果來判斷醫(yī)方是否具有過失。為了最大限度地平衡醫(yī)患雙方的權(quán)益，我國的法律在分配醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任時(shí)做了三次有益的嘗試。

（一）“誰主張，誰舉證”

2001年12月21日之前，醫(yī)療糾紛案件屬于一般的民事案件，醫(yī)療訴訟適用《民事訴訟法》第64條的規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己的主張負(fù)有舉證責(zé)任，作為原告的病患須就醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成自身醫(yī)療損害的事實(shí)、醫(yī)方存在過失、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果聯(lián)系承擔(dān)舉證責(zé)任。由于證據(jù)難取，醫(yī)療行為的復(fù)雜性和專業(yè)性，患者的舉證舉步維艱。在2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至沒有提供病歷的義務(wù)，患者的舉證更是成為“不可能完成的任務(wù)”[2]。

（二）舉證責(zé)任倒置

2001年12月21日《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下稱《證據(jù)規(guī)定》）開始實(shí)施，其中第4條第1款第8項(xiàng)規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這被稱為醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任倒置制度。

對(duì)于這一規(guī)定，醫(yī)學(xué)界和法學(xué)界都頗有爭(zhēng)論，支持者認(rèn)為這一規(guī)則是為減輕病患的舉證責(zé)任采取的保護(hù)措施，患者在醫(yī)療訴訟中屬于弱勢(shì)群體，這一規(guī)則在一定程度上能夠保障公正。更有研究者指出，可以將舉證責(zé)任倒置看作是一種有益的法律約束，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師并非百害而無一利。在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，適當(dāng)調(diào)整雙方的舉證負(fù)擔(dān)，通過醫(yī)療訴訟這個(gè)杠桿以及社會(huì)調(diào)節(jié)機(jī)制緩解醫(yī)患雙方矛盾，使醫(yī)患關(guān)系更加科學(xué)合理，同時(shí)也能體現(xiàn)醫(yī)療公正[3]。也有學(xué)者認(rèn)為，這一規(guī)定不利于醫(yī)療科學(xué)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和維護(hù)患者的利益。如楊立新教授就認(rèn)為這項(xiàng)制度將使醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入不利的訴訟地位，為了自保，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員極盡所能采取的醫(yī)療措施保存證據(jù)，回避具有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為，從而造成了防御性醫(yī)療的現(xiàn)狀，最終損害了患者的利益[4]。有學(xué)者認(rèn)為在醫(yī)療證明責(zé)任中，過錯(cuò)和因果關(guān)系的證明是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，將這兩項(xiàng)的證明責(zé)任無條件地歸于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，會(huì)加重醫(yī)方的責(zé)任和壓力。在解讀和適用法律的過程中，醫(yī)療舉證責(zé)任倒置規(guī)則被曲解了，舉證責(zé)任在司法實(shí)踐中是在當(dāng)事人之間流動(dòng)的不是固定不變的。醫(yī)界人士也指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療與舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)師所造成的心理焦慮和不安全感有關(guān)，理解法律和掌握?qǐng)?zhí)法時(shí)的尺度很重要。舉證倒置措施的初衷是好的，但卻帶來了醫(yī)療流氓和防御性醫(yī)療兩個(gè)負(fù)面效果。也有法律學(xué)者認(rèn)為醫(yī)患之間的不信任才是防御性醫(yī)療產(chǎn)生的根本原因[5]。

有人大代表呼吁應(yīng)當(dāng)廢除舉證責(zé)任倒置制度[5]。也有人認(rèn)為，“舉證責(zé)任倒置”制度的設(shè)立是為了平衡醫(yī)患雙方在訴訟中的地位，是過渡性的策略，更重要的是要保障落實(shí)患者的監(jiān)督權(quán)和知情權(quán)[6]。

伴隨著這些爭(zhēng)議聲，醫(yī)療舉證責(zé)任倒置走過了近九年的歷程，那么在這九年中，這一規(guī)則是否達(dá)到了應(yīng)有的效果呢？根據(jù)2006年對(duì)成都30家醫(yī)院的調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療舉證責(zé)任倒置的了解程度是比較高的，近七成的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己對(duì)于舉證責(zé)任的內(nèi)容比較了解。在被問及這一規(guī)則對(duì)醫(yī)學(xué)是否有促進(jìn)作用時(shí)，近半數(shù)的行政管理人員認(rèn)為這個(gè)規(guī)定不利于醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，認(rèn)為有促進(jìn)作用的只有19%。關(guān)于這一規(guī)則對(duì)雙方權(quán)益的影響，有25.2%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為這個(gè)規(guī)定有利于維護(hù)雙方的合法權(quán)益，而35.7%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有利于維護(hù)患方的權(quán)益[7]。醫(yī)療舉證責(zé)任倒置規(guī)則對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為產(chǎn)生了很大的影響，以至醫(yī)務(wù)人員對(duì)這項(xiàng)規(guī)則沒有好感。那么在規(guī)則實(shí)施的過程中，是否達(dá)到了預(yù)期的效果，又產(chǎn)生了哪些問題呢？根據(jù)2002年江蘇省衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療損害賠償案件進(jìn)一步上升，并且患者勝訴率有所提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，蘇州地區(qū)患者的勝訴率為83%，南京地區(qū)患者的勝訴率在80%以上[8]。

醫(yī)療舉證責(zé)任倒置規(guī)則出臺(tái)的背景主要是為了緩解病患舉證難的問題，但是規(guī)則本身是否會(huì)加重醫(yī)方的負(fù)擔(dān)，能否在兼顧醫(yī)患雙方利益平衡的前提下適當(dāng)修正呢？立法者也在不斷探索，2010年出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》就對(duì)此做出了相應(yīng)的調(diào)整。

（三）有限制的過錯(cuò)推定

2010年7月1日開始實(shí)施的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。這被認(rèn)為是醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任的歸責(zé)原則回歸到了過錯(cuò)責(zé)任原則。第58條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：1）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；3）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。在這三種情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，這種有條件的過錯(cuò)推定，大大限制了舉證責(zé)任倒置的適用范圍，減輕了醫(yī)方的負(fù)擔(dān)。《侵權(quán)責(zé)任法》沒有涉及因果關(guān)系的證明，因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置規(guī)則是否繼續(xù)適用涉及法律的位階問題?！肚謾?quán)責(zé)任法》是經(jīng)全國人民代表大會(huì)審議通過的實(shí)體法律，而《證據(jù)規(guī)定》是司法解釋，同時(shí)又屬于程序法的范疇，前者法律位階顯然高于后者，有學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)格意義上講，《侵權(quán)責(zé)任法》不能廢止司法解釋的條款，因?qū)Ψ傻睦斫獠煌?，法官可認(rèn)為司法解釋的條文依然有效，舉證責(zé)任倒置的說法還會(huì)存在[2]。根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療過錯(cuò)的證明實(shí)行過錯(cuò)推定，在符合以上三種情況下，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就自身不存在過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任；醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系的證明則依然使用舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但是這種醫(yī)療舉證實(shí)體法與程序法規(guī)定不一的情況，會(huì)造成法律理解和適用中的混亂，建議立法機(jī)關(guān)盡快出臺(tái)相關(guān)解釋，以保證醫(yī)療訴訟歸責(zé)有法可依。

《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)后，法律界和醫(yī)學(xué)界給予了好評(píng)。對(duì)于醫(yī)療過失的歸責(zé)不再適用一刀切的舉證責(zé)任倒置，而是適用有條件的過錯(cuò)推定，并且對(duì)醫(yī)療糾紛中的醫(yī)方與患者的義務(wù)和責(zé)任做出了規(guī)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條是醫(yī)方在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療中應(yīng)負(fù)的說明義務(wù)和患者的知情同意權(quán)，第56條是對(duì)醫(yī)方緊急救治權(quán)限的限制，第57條規(guī)定醫(yī)方應(yīng)當(dāng)負(fù)有的相應(yīng)醫(yī)療水平的診療義務(wù)，第60條是醫(yī)方的免責(zé)條款，第61條規(guī)定了醫(yī)方按照規(guī)定填寫并保存醫(yī)療資料的義務(wù)，第62條為醫(yī)方的保密義務(wù)，第63條規(guī)定了醫(yī)方過度醫(yī)療所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。雖然這些規(guī)定中有許多細(xì)節(jié)問題模棱兩可，在實(shí)踐中會(huì)出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不明造成適用困難的問題，但是反映了立法者為醫(yī)療舉證責(zé)任倒置規(guī)則松綁的態(tài)度。

三、結(jié)論

醫(yī)患矛盾和醫(yī)患沖突已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問題，患者的合法權(quán)益需要法律的保障，而醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院的合法權(quán)益也需要法律來維護(hù)。司法程序是疏解醫(yī)患矛盾的主要渠道，我國在醫(yī)療過失舉證責(zé)任分配方面的幾次改革都顯示出對(duì)現(xiàn)實(shí)問題的高度關(guān)注和及時(shí)調(diào)整。國外醫(yī)療訴訟已經(jīng)根據(jù)各國自身的特點(diǎn)和案例實(shí)際，發(fā)展出了很多成熟的制度和原則，如日本的過失大致推定，德國的表見證明原則、重大醫(yī)療瑕疵原則等，法國醫(yī)療技術(shù)過失與醫(yī)療倫理過失的分類等等。因此可以在借鑒國外制度和原則的基礎(chǔ)上結(jié)合我國醫(yī)療訴訟的特點(diǎn)，建構(gòu)醫(yī)療過失舉證責(zé)任特別規(guī)則；同時(shí)正確發(fā)揮醫(yī)療鑒定在舉證責(zé)任分配中的證明作用，提高其公信力，最大限度地保障醫(yī)患雙方的權(quán)利平等，平衡醫(yī)患雙方的權(quán)益。

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