摘 要 文章從學(xué)生、教師和社會(huì)等層面分析制約臨床實(shí)踐教學(xué)的因素，提出轉(zhuǎn)變教學(xué)觀(guān)念、建立健全基層教學(xué)組織、整合與優(yōu)化課程、創(chuàng)新臨床實(shí)踐教學(xué)的手段和方法，把臨床實(shí)踐教學(xué)落實(shí)到實(shí)處，才能提高醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力，為社會(huì)輸送高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)教育 臨床實(shí)踐教學(xué) 教學(xué)方法

中圖分類(lèi)號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2015.11.019

Problems and Countermeasures of Medical Students'

Clinical Practice Ability Training

LI Congde

（Medical Science College of China Three Gorges University， Yichang， Hubei 443002）

Abstract From these students， teachers and social levels of analysis factors in clinical practice teaching constraints， proposed changes in teaching concepts， establish and improve grass-roots teaching organization， integration and optimization of course， means and methods of innovation in clinical practice teaching， the teaching of clinical practice implementation into practice in order to improve the competence of medical students， for the society of high-quality medical personnel.

Key words medical education; clinical practice teaching; teaching methods

如何有效提高醫(yī)學(xué)生基本實(shí)踐技能一直是困擾臨床醫(yī)學(xué)教育的難題。但伴隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其醫(yī)學(xué)相關(guān)法律法規(guī)的頒布與實(shí)施，一方面人民群眾日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化生活水平和素質(zhì)提高，對(duì)健康的需求增加，法律自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng);另一方面臨床教師醫(yī)療任務(wù)繁重，醫(yī)患關(guān)系緊張，能投入教學(xué)的精力有限;再之醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模太大，生均病床數(shù)嚴(yán)重不足等諸多因素嚴(yán)重制約了臨床實(shí)踐教學(xué)。更重要是對(duì)生命的敬畏，確保患者的安全，現(xiàn)在已不可能僅僅依靠傳統(tǒng)的床邊教學(xué)的方式完成對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。本文擬探討如何排除諸多影響臨床實(shí)踐教學(xué)的因素，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床基本技能、醫(yī)患溝通技巧和臨床綜合思辨能力等醫(yī)生必備素質(zhì)的培養(yǎng)。

1 臨床實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)涵與意義

醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)促進(jìn)人類(lèi)健康的醫(yī)生，其肩負(fù)提高人民生活質(zhì)量、維系健康和延長(zhǎng)生命的神圣使命。臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生必修的核心內(nèi)容，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力，提高崗位勝任力，順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵途徑。隨著我國(guó)各項(xiàng)改革的深入，人民群眾的物資文化生活水平逐步提高，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系和服務(wù)模式將發(fā)生根本變革，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)目標(biāo)、課程體系、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)手段等提出了全新的要求。所以肩負(fù)培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才重任的醫(yī)學(xué)院校要根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的總趨勢(shì)，不斷推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，臨床實(shí)踐教學(xué)應(yīng)圍繞醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的總體目標(biāo)進(jìn)行適時(shí)改革，滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保健的需求。

2 制約目前臨床實(shí)踐教學(xué)的因素

（1）學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視度不夠。①醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科的理解與認(rèn)識(shí)不足，難以意識(shí)到臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生臨床基本技能和臨床思辯能力的關(guān)鍵途徑。盡管安排大量時(shí)間反復(fù)進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，但由于學(xué)生動(dòng)力不足，缺乏積極性與主動(dòng)性，教學(xué)效果必定難盡如人意;再之，學(xué)生迫于就業(yè)壓力，不能對(duì)自身進(jìn)行正確定位，千軍萬(wàn)馬都擠到考研路上，將自己主要精力和時(shí)間進(jìn)行備考，客觀(guān)上放棄了許多臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，失去許多良好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)?？佳小⒕蜆I(yè)與畢業(yè)實(shí)習(xí)在時(shí)間安排上發(fā)生沖突，醫(yī)學(xué)生難以靜心、認(rèn)真完成畢業(yè)實(shí)習(xí)。

（2）臨床教師精力有限，難以保證教學(xué)質(zhì)量。目前一線(xiàn)臨床教師醫(yī)療任務(wù)繁重，精神壓力大，客觀(guān)上投入的時(shí)間和精力有限，難以在人滿(mǎn)為患的醫(yī)院，發(fā)掘醫(yī)學(xué)教學(xué)資源，爭(zhēng)取患者和家屬的理解與支持，精心組織臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)。且許多一線(xiàn)臨床教師本身剛走出校門(mén)不久，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足，且認(rèn)為教學(xué)是額外負(fù)擔(dān)。在教學(xué)活動(dòng)中，難于系統(tǒng)和完整的傳授知識(shí)，存在一定的盲目性，由于本身工作和學(xué)習(xí)壓力大，有時(shí)候?yàn)榫徑庾晕覊毫?，讓學(xué)生做些瑣碎的事情，不帶學(xué)生進(jìn)行臨床基本技能訓(xùn)練。更有甚者，認(rèn)為臨床教學(xué)是增加額外負(fù)擔(dān)，采取應(yīng)付的態(tài)度。

（3）人民群眾的法律維權(quán)意識(shí)與新醫(yī)療法規(guī)實(shí)施對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)的影響。②隨著人民群眾物質(zhì)文化水平的提高，知法懂法、遵法守法的意識(shí)增強(qiáng)，這是人類(lèi)文明進(jìn)步的表現(xiàn)，但在《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中并未就醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐活動(dòng)及其內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的界定，隨著法律知識(shí)的普及，患者依法維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，越來(lái)越注意保護(hù)個(gè)人隱私，不讓學(xué)生以其為對(duì)象，進(jìn)行相關(guān)臨床實(shí)踐活動(dòng)，導(dǎo)致傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用的床邊教學(xué)受到極大的沖擊。一方面難以得到患者的理解與支持，另一方面帶教老師膽戰(zhàn)心驚、如履薄冰，導(dǎo)致臨床實(shí)踐教學(xué)效果較差。即現(xiàn)行體制嚴(yán)重影響臨床實(shí)踐教學(xué)，制約醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床、多接觸與反復(fù)接觸臨床的需要，減少醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)際操作的機(jī)會(huì)。

（4）臨床實(shí)踐教學(xué)資源相對(duì)不足。隨著各類(lèi)院校的合并升格，醫(yī)學(xué)院校猛增，醫(yī)學(xué)生的招生數(shù)量逐年增加，進(jìn)入醫(yī)院見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)的學(xué)生也不斷增加，而教學(xué)醫(yī)院的發(fā)展相對(duì)滯后，病床數(shù)的增加有限。數(shù)十個(gè)學(xué)生和教師，一批又一批，在狹窄的空間進(jìn)行床邊教學(xué)，即使能得到少數(shù)患者及其家屬的理解與支持，客觀(guān)上會(huì)遭到同室病友的反感，甚至抵觸。次之，由于人們生活水平提高，健康保健意識(shí)增強(qiáng)，典型病例的數(shù)量也不斷減少，學(xué)生很難見(jiàn)到疾病的發(fā)生及其發(fā)展的全過(guò)程。再之，由于一些疾病發(fā)作的時(shí)效性與季節(jié)性，學(xué)生在病床邊觀(guān)察的時(shí)間有限，也難以順利完成臨床實(shí)踐教學(xué)任務(wù)。

（5）醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)體系改變對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)的影響。隨著醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)體系從單純疾病治療為主改變?yōu)橐匀嗣窠】当＝橹?，從以患者為核心轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)群體為核心，從以診斷和治療疾病為主變?yōu)橐约膊☆A(yù)防保健為主，從以醫(yī)院、醫(yī)療技術(shù)為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科、多部門(mén)和社會(huì)群體為基礎(chǔ)的保健、疾病預(yù)防和治療的立體化醫(yī)療服務(wù)體系。這些變革很大程度上沖擊了傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系，客觀(guān)上要求醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)中不僅要注重學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，還要重視臨床實(shí)踐技能的訓(xùn)練，更要在各種形式的教學(xué)活動(dòng)中融入人文社科知識(shí)，加強(qiáng)學(xué)生的人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，才能適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)體系的需要。

3 解決臨床實(shí)踐教學(xué)諸多問(wèn)題的可行途徑

（1）轉(zhuǎn)變觀(guān)念 腳踏實(shí)地做好臨床教學(xué)。③教與學(xué)是一個(gè)多方合作的立體化系統(tǒng)工程。思想決定一個(gè)人的行動(dòng)，無(wú)論是教師、學(xué)生，還是領(lǐng)導(dǎo)及教學(xué)管理人員，都應(yīng)更新教學(xué)觀(guān)念、創(chuàng)新教學(xué)思想、統(tǒng)一教學(xué)改革的認(rèn)識(shí)。學(xué)?；?qū)W院領(lǐng)導(dǎo)及教學(xué)管理人員的觀(guān)念更新，會(huì)從高層次把握國(guó)家方針和政策，制定合理的臨床實(shí)踐教學(xué)方案，為正常開(kāi)展臨床實(shí)踐教學(xué)保駕護(hù)航。臨床教師更新臨床實(shí)踐教學(xué)觀(guān)念，可提高教師對(duì)現(xiàn)階段臨床實(shí)踐教學(xué)方法和手段的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)教師自我完善教學(xué)能力，改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)效果。學(xué)生更新臨床實(shí)踐教學(xué)的觀(guān)念，就不會(huì)局限于傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)模式，充分發(fā)揮其主觀(guān)能動(dòng)性，主動(dòng)、探索性地開(kāi)展學(xué)習(xí)，無(wú)論是個(gè)人、團(tuán)隊(duì)還是小組學(xué)習(xí)，都會(huì)達(dá)到最佳境界。只有學(xué)生、教師和教學(xué)管理人員統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確教育目標(biāo)，勁往一處使，才能達(dá)到最佳教學(xué)效果，把臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)真正落到實(shí)處。

（2）建立健全基層教學(xué)組織，開(kāi)展教學(xué)研討。臨床教師多為一肩擔(dān)兩任，除承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)外，還有繁重的臨床醫(yī)療任務(wù)。客觀(guān)上臨床教師的精力有限，能投入教學(xué)的精力更是有限。在這種情況下，建立健全基層教學(xué)組織的重要性凸顯。有了較為健全的教學(xué)組織，教師擁有了歸宿感，才能在繁重醫(yī)療工作中，自覺(jué)開(kāi)展諸如教學(xué)內(nèi)容取舍、教學(xué)材料和對(duì)象的選擇以及教學(xué)方法和手段的應(yīng)用等教學(xué)研討活動(dòng)。從而克服教學(xué)活動(dòng)的盲目性和隨意性，使得臨床教師更能準(zhǔn)確把握教學(xué)大綱，精心組織教學(xué)所需相關(guān)材料，保證教學(xué)內(nèi)容的一致性，實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)的階段性教學(xué)內(nèi)容。通過(guò)基層教學(xué)組織開(kāi)展教學(xué)研討活動(dòng)，更有利于教師在職培訓(xùn)提高教學(xué)技巧，克服教師沒(méi)有時(shí)間脫產(chǎn)進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)所致的教學(xué)技能欠缺，教師之間互幫互學(xué)，相互促進(jìn)教學(xué)水平的提高。充分發(fā)揮基層組織的作用，立體化地建立臨床教學(xué)工作的考核和激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)臨床教師的積極性和主觀(guān)能動(dòng)性，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。

（3）適應(yīng)時(shí)代要求，創(chuàng)新臨床實(shí)踐教學(xué)的手段和方法。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是信息技術(shù)的應(yīng)用，為臨床實(shí)踐教學(xué)提供廣闊的平臺(tái)?？梢岳枚喾N多樣的形式和手段開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)豐富現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，活躍臨床實(shí)踐教學(xué)氣氛。增加師生互動(dòng)，變枯燥為有趣，變單純理論學(xué)習(xí)為理論與實(shí)踐相結(jié)合，理論指導(dǎo)實(shí)踐等手段愉悅課堂，讓學(xué)生在歡快中學(xué)習(xí)，在趣味中學(xué)習(xí)。根據(jù)總的培養(yǎng)目標(biāo)，制定階段性教學(xué)要求，分步實(shí)施。將臨床基本技能訓(xùn)練、典型病例分析與討論、各種形式的教學(xué)查房以及專(zhuān)題講座、人文知識(shí)選讀、臨床思維訓(xùn)練等相互穿插、相互補(bǔ)充，達(dá)到促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的效果。更要重視利用現(xiàn)代信息技術(shù)，采用虛實(shí)結(jié)合的方法開(kāi)展視頻反饋教學(xué)，讓學(xué)生在自我錯(cuò)誤分析中學(xué)習(xí);在挫折中學(xué)習(xí);在他人的失敗中學(xué)習(xí);在相互評(píng)價(jià)，知人之優(yōu)，明己不足中學(xué)習(xí)。臨床實(shí)踐基本技能在操作錯(cuò)誤、糾正、再發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、再糾正中學(xué)習(xí)，直至熟練掌握基本技術(shù)，還要明白與理解其適應(yīng)癥、禁忌癥以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（4）整合與優(yōu)化臨床實(shí)踐教學(xué)課程體系。隨著人類(lèi)文明的進(jìn)步，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科知識(shí)與日俱增，更新速度加快;加之新技術(shù)與新診療手段不斷應(yīng)用于臨床，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展。隨著各高校課程體系改革的深入，逐漸從理論教學(xué)延伸到實(shí)踐教學(xué)。由于人是一個(gè)完整個(gè)體，作為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的分階段培養(yǎng)的課程體系的完整性不容忽視。各學(xué)科知識(shí)的整合應(yīng)圍繞培養(yǎng)總體目標(biāo)進(jìn)行，既有利于醫(yī)學(xué)知識(shí)的全面學(xué)習(xí)與掌握，也有利于學(xué)生臨床基本技能的訓(xùn)練，綜合能力提升;更有利于創(chuàng)新性人才的培養(yǎng)。加大臨床實(shí)踐教學(xué)課程的整合力度，增加綜合性、設(shè)計(jì)性臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容;在課程體系中要融入人文、社科以及地理知識(shí)，加強(qiáng)學(xué)生人文知識(shí)和臨床思辨能力的培養(yǎng)。加強(qiáng)學(xué)生人文素養(yǎng)，培養(yǎng)良好醫(yī)德，逐步熟練掌握醫(yī)患溝通技巧，以便順利實(shí)現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)換。改革局限、從屬于理論課的實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，按照實(shí)踐教學(xué)體系訓(xùn)練的變化規(guī)律組織教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)建新的臨床實(shí)踐教學(xué)體系。要根據(jù)臨床學(xué)科的發(fā)展及時(shí)更新教學(xué)內(nèi)容，修訂教學(xué)大綱?？朔碚撆c實(shí)際脫節(jié)、形式單調(diào)與內(nèi)容重復(fù)較多的現(xiàn)象，進(jìn)行兼并整合，形成綜合性、設(shè)計(jì)性為主的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，形成有利于創(chuàng)新性人才培養(yǎng)的課程體系。

總之，臨床實(shí)踐教學(xué)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)管理人員、教師和學(xué)生等不同層面的人群。只要我們解放思想、細(xì)心鉆研臨床實(shí)踐教學(xué)，適時(shí)改革臨床教學(xué)方法和手段，采取有效措施解決教學(xué)中遇到的新問(wèn)題，才能順利落實(shí)臨床實(shí)踐教學(xué)，培養(yǎng)高素質(zhì)、強(qiáng)能力的醫(yī)學(xué)人才。

注釋

① 江淑芬，王珂，姜一農(nóng)，等.醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015.36（1）：95-97.

② 李佰成，苑立軍，李勇，等.高等醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐教學(xué)管理存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014.34（9）：69-70.

③ 孔令斌，于德華.醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐教學(xué)的方法與途徑[J]醫(yī)學(xué)教育探索，2008.7（3）：313-314.