摘 要：財(cái)務(wù)是企業(yè)的血液、營運(yùn)的保障、發(fā)展的動(dòng)力。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)體制的完善程度直接影響到衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與改革。混合制是近年來公立醫(yī)院以“公立醫(yī)院為主體，其他體制為補(bǔ)充”而摸索出的一種經(jīng)營模式。本文通過對混合制公立醫(yī)院屬性和現(xiàn)狀的了解，指出混合制公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)核算模塊的問題及其建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 混合制 財(cái)務(wù)核算

隨著混合制在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的持續(xù)進(jìn)行，財(cái)務(wù)部門在混合制的探索中扮演了重要的角色，在合作評(píng)估、合同擬定、對外結(jié)算等環(huán)節(jié)均衍生出了不少的內(nèi)容。

一、混合制公立醫(yī)院屬性

強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院混合制的公立屬性，對于醫(yī)院的管理者以及一線的管理人員和醫(yī)務(wù)人員均有規(guī)范和約束作用。在混合制的經(jīng)營中厘清混合制公立醫(yī)院的屬性是做好財(cái)務(wù)核算的基礎(chǔ)?；旌现埔凸煞葜茀^(qū)別開，混合制不是變賣國有資產(chǎn)，同時(shí)更要謹(jǐn)防國有資產(chǎn)的流失。筆者以為，混合制公立醫(yī)院最根本要素是“公有”，其意義僅僅是借助市場化的元素提升公立醫(yī)院的活力，但不改變其公立屬性，不影響其社會(huì)口碑等要素。其中市場化元素包括：與民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作、與經(jīng)營績效較優(yōu)的公立醫(yī)院合作、與保險(xiǎn)公司等其他非醫(yī)療行業(yè)的機(jī)構(gòu)合作等等，本文僅就民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作領(lǐng)域分享經(jīng)驗(yàn)并提出相應(yīng)的建議。作為混合制醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作者，更應(yīng)明晰核算過程中所處的角色和定位，把與合作方的財(cái)務(wù)結(jié)算方法及其細(xì)則規(guī)范好、執(zhí)行好。

二、財(cái)務(wù)結(jié)算及其建議

財(cái)務(wù)結(jié)算貫穿于合作始末。橫向看，公立醫(yī)院在混合制的發(fā)展中也由原來內(nèi)部考核（一個(gè)盤子）延伸至內(nèi)部考核與外部結(jié)算相結(jié)合（兩個(gè)盤子）。對內(nèi)的財(cái)務(wù)核算已經(jīng)在公立醫(yī)院多年的發(fā)展中積淀了不少的經(jīng)驗(yàn)，然而在對外核算方面仍處于摸索成長期，相應(yīng)核算方法和法規(guī)的總結(jié)也相對匱乏。

（一）合作方案擬定

目前國內(nèi)混合制合作方式以民營機(jī)構(gòu)主動(dòng)尋找公立醫(yī)院合作為主，通過與經(jīng)營績效較薄弱公立醫(yī)院的合作達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)以改善公立醫(yī)院原有虧損或低效的局面，同時(shí)民營機(jī)構(gòu)也因收支結(jié)構(gòu)不同、營銷模式靈活等特點(diǎn)而從中盈利。

鑒于民營機(jī)構(gòu)營銷和談判手段多樣性等特點(diǎn)，公立醫(yī)院的醫(yī)療、人員、財(cái)務(wù)和后勤等方面在合作初期就有必要設(shè)定合作底線。在財(cái)務(wù)合作方案的談判和財(cái)務(wù)結(jié)算方面要在以下幾方面下功夫：

1.考察合作方案錨點(diǎn)

調(diào)查已有混合制公立醫(yī)院經(jīng)營和合作現(xiàn)狀，對醫(yī)療市場中合作雙方各項(xiàng)分配比例做到心中有數(shù)。具體需要參照的錨點(diǎn)數(shù)據(jù)有：合作期限、保底額度、結(jié)余比例、保安保潔分?jǐn)?、水電分?jǐn)?、違約責(zé)任、續(xù)簽選項(xiàng)、到期資產(chǎn)歸屬等等。

2.初步擬定合同

對醫(yī)療市場現(xiàn)有混合制要素錨點(diǎn)的了解再結(jié)合合作方提出的方案，經(jīng)過各種可能產(chǎn)值下的模擬估算便可初步確定雙方可接受的各項(xiàng)條款。

3.切實(shí)執(zhí)行合同約定

第一，堅(jiān)守財(cái)務(wù)職業(yè)操守。職業(yè)操守直接影響到合作中的各個(gè)細(xì)節(jié)，財(cái)務(wù)人員在混合制的環(huán)境中更應(yīng)明確自己的職責(zé)和立場，做到有度而不失鋒芒。

第二，嚴(yán)格監(jiān)管收費(fèi)手段。該現(xiàn)象已從目前民營醫(yī)院的經(jīng)營中窺視到，私設(shè)二級(jí)收費(fèi)點(diǎn)、替換收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)等各種收費(fèi)手段“與時(shí)俱進(jìn)”。作為公立醫(yī)院必須時(shí)時(shí)監(jiān)管、定期抽檢，保證合作方（包括自己）收費(fèi)在物價(jià)、醫(yī)保等稽查部門規(guī)范的框架內(nèi)執(zhí)行。

第三，厘清雙方責(zé)任界限。主要涉及民營方使用或侵占協(xié)議外的公立醫(yī)院醫(yī)療資源現(xiàn)象，有效避免該種心態(tài)和行為的發(fā)生就必須有事先約定的界限，同時(shí)有紀(jì)監(jiān)審等第三方加入監(jiān)管。

可以看出，建立起合理、雙盈的合作框架是財(cái)務(wù)部門更好地發(fā)揮管理會(huì)計(jì)職能的結(jié)果，在混合制的發(fā)展過程中能使公立醫(yī)院始終保持競爭優(yōu)勢起到了至關(guān)重要的作用。

（二）合作方結(jié)算執(zhí)行

由于混合制財(cái)務(wù)結(jié)算需要，各項(xiàng)業(yè)務(wù)的成本必須完全區(qū)分。新醫(yī)院會(huì)計(jì)準(zhǔn)則要求，收支的詳細(xì)分配也已完全錄入財(cái)務(wù)相關(guān)系統(tǒng)，這樣就具備了全成本結(jié)算的基礎(chǔ)條件。

1.收入界定

隨著醫(yī)療信息系統(tǒng)的完善，合作方收入數(shù)據(jù)在技術(shù)上完全可以從醫(yī)院管理軟件（東軟、創(chuàng)業(yè)等）中提取。該環(huán)節(jié)對于信息部門也提出了新的考驗(yàn)，收費(fèi)類別的歸屬必須協(xié)同物價(jià)和醫(yī)保部門逐一核對整理并及時(shí)更新數(shù)據(jù)。

2.支出整理

第一，可由財(cái)務(wù)軟件自動(dòng)生成的數(shù)據(jù)。借助財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)按特定需求編制模板，將日常支出中在費(fèi)用科目的數(shù)據(jù)按科室匯總，可以得出合作方當(dāng)期的支出詳細(xì)清單。

第二，無法直接分?jǐn)偟馁M(fèi)用。公立醫(yī)院的水電費(fèi)等基本上作為公用成本，此類費(fèi)用主要涵蓋有水電費(fèi)、安保費(fèi)和行政支出等。同時(shí)，手術(shù)室支出也因多科室共同使用等原因?qū)е缕涑杀緩氐追謹(jǐn)偫щy。筆者建議，在水電和安保等費(fèi)用上，可以參照床位分?jǐn)?；在手術(shù)室支出等方面，可以根據(jù)手術(shù)難易程度結(jié)合手術(shù)人次等因素進(jìn)行合理分?jǐn)偂?/p>

3.匯總收支

當(dāng)期收支結(jié)余扣除保證金和上繳款等結(jié)余部分支付給合作方，若經(jīng)營不善虧損等原因?qū)е率罩ж?fù)值的，合作方也必須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)上繳欠款。

4.職業(yè)操守

以上結(jié)算執(zhí)行過程中，任何一環(huán)都離不開各崗位工作人員的職業(yè)操守問題，特別是目前在該領(lǐng)域相關(guān)法律意識(shí)以及法規(guī)相對空白的情況下，德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)對公立醫(yī)院混合制而言是不可或缺的無形資產(chǎn)。

三、財(cái)務(wù)內(nèi)控重視程度加強(qiáng)

根據(jù)內(nèi)部控制理論，各項(xiàng)業(yè)務(wù)的執(zhí)行必須是經(jīng)過批準(zhǔn)和授權(quán)且嚴(yán)格遵守相關(guān)操作流程，并有相關(guān)人員對其進(jìn)行復(fù)核和監(jiān)督。不完善的內(nèi)部控制制度，不高的財(cái)務(wù)人員職業(yè)操守，都會(huì)對醫(yī)院的經(jīng)營產(chǎn)生負(fù)面影響。鑒于混合制醫(yī)院的特殊性，其內(nèi)控意識(shí)的加強(qiáng)，特別是針對對外合作的內(nèi)控規(guī)范措施更應(yīng)引起重視。

（一）成本內(nèi)控

公立醫(yī)院近年來雖然借鑒企業(yè)成本控制的做法開展成本核算工作，但大部分醫(yī)院仍停留在科室成本核算上，離建立成本核算體系（考核體系、分析體系、信息反饋體系）的目標(biāo)尚有很長的差距。在混合制環(huán)境下的成本核算內(nèi)容更具復(fù)雜和多樣性，其成本內(nèi)控的規(guī)章制度亟需梳理。

（二）稽核內(nèi)控

利用財(cái)務(wù)稽核推進(jìn)內(nèi)控的完善，根據(jù)混合制公立醫(yī)院在稽核環(huán)節(jié)存在的關(guān)鍵控制點(diǎn)，設(shè)計(jì)出適合自身的稽核制度。比如，對于明顯脫離市場價(jià)格的支出事項(xiàng)應(yīng)即時(shí)予以指出，必要時(shí)可以暫時(shí)拒絕付款并報(bào)請上級(jí)部門復(fù)核等等。

對于混合制公立醫(yī)院，稽核控制點(diǎn)主要在評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制、內(nèi)審獨(dú)立機(jī)制上面下功夫，不浮于簽字批準(zhǔn)等“過程性”事項(xiàng)，更應(yīng)深入稽核其業(yè)務(wù)內(nèi)容的合法、合理、合規(guī)性問題。明確財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人參與醫(yī)院重大決策的職責(zé)，物色專業(yè)素質(zhì)和道德品行俱佳的人去承擔(dān)對外財(cái)務(wù)核算工作。

四、混合制財(cái)務(wù)展望

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，混合制的醫(yī)院財(cái)務(wù)體系更是在計(jì)劃財(cái)務(wù)的基礎(chǔ)上發(fā)展了新的領(lǐng)域，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財(cái)務(wù)系統(tǒng)的發(fā)展開辟了新的視野。公立醫(yī)院混合制隨著民營資本的蓬勃發(fā)展而逐步被業(yè)界人士認(rèn)可。鑒于此，體制內(nèi)的財(cái)務(wù)部門更應(yīng)起到排頭兵角色，通過實(shí)踐輻射出自己的能量。

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作者簡介：

鐘子明 （1982-），男，漢，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

（作者單位：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院財(cái)務(wù)處

江蘇蘇州市 215004）