荊門：門診統(tǒng)籌引導分級診療破題小病大養(yǎng)

近日，湖北荊門城區(qū)市民劉先生因患腰椎間盤突出癥到該市康復醫(yī)院門診治療，結果總共花費800元治好了該病，醫(yī)?；饒箐N90%后，個人只掏了80元。劉先生逢人便說，小病到大醫(yī)院住院看專家，還不如掛門診看合適的醫(yī)生劃算得多，既看好了病，又不擁擠，還少花錢！

劉先生所說的好處，源于荊門2013年啟動的醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌改革舉措。簡單地講，就是通過政策引導市民改變就醫(yī)習慣，到合適醫(yī)院看合適醫(yī)生，讓常見病、多發(fā)病等一些“小病”不必到大醫(yī)院找專家也能看好病，不用擠著住院也能報銷醫(yī)療費用，分流了住院人次，提高了保障績效。為此，該市醫(yī)保局先后在省、部級組織的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌研討會上作交流發(fā)言。

談到具體做法，該市醫(yī)保局負責人介紹：開展門診統(tǒng)籌工作是落實“基層首診、分級診療、雙向轉診”醫(yī)療體制改革的具體行動。門診統(tǒng)籌政策規(guī)定參保人員在二級及以下基層定點醫(yī)療機構就診，門診費用在起付標準以內的，由門診個人賬戶或現金支付，超過起付標準以上的部分，由統(tǒng)籌基金按住院相關規(guī)定支付。由于門診費用低廉，統(tǒng)籌基金支付大大減少，個人負擔大為減輕。2014年開始，腰椎間盤突出等15個常見多發(fā)病納入門診單病種結算，限額以內的醫(yī)療費用不設起付標準，直接報銷70%-90%。為此很多原本住院花上數千元才能解決的病，病人選擇在門診看，只要幾百元就能看好，個人只承擔幾十元。

今年，該市提高住院起付標準，門診起付標準維持不變，并下調實行基本藥物制度的基層醫(yī)療機構門診起付標準，拉大住院與門診的起付標準差距，進一步引導參保人員到基層就醫(yī)，選擇門診治療。

據悉，該市醫(yī)保部門先后確定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構83家，2014年，全市享受待遇87974人次，其中職工門診綜合報銷比例達70%以上，居民門診綜合報銷比例達62%以上。

荊門門診統(tǒng)籌之所以展露出良好的發(fā)展勢頭，其根本在于確定門診統(tǒng)籌的功能定位。長期以來，大醫(yī)院人滿為患，群眾抱怨“看病難、看病貴”，小醫(yī)院門可羅雀，造成資源浪費。同時醫(yī)療費用增幅逐年攀升與統(tǒng)籌基金結余逐年下降成鮮明對比，而個人賬戶管門診、統(tǒng)籌基金管住院的二元格局也使得患者只有住院才能享受醫(yī)保報銷，加之醫(yī)院受利益驅使，住院率逐年上升，多地統(tǒng)籌基金面臨入不敷出的危險。針對這一嚴峻形勢，荊門醫(yī)保將門診統(tǒng)籌的功能定位在分流住院人次，引導分級診療，提高保障績效上。

該市保障范圍主要是常見、多發(fā)、慢性疾病。具體說來，由于門診過濾掉了床位、空調、護理費，不必要的化驗檢查費減少，費用“瘦身”，個人負擔大為減少，很大一部分常見、多發(fā)、慢性疾病患者必然會選擇門診治療，放棄住院，起到了分流住院的作用。而門診統(tǒng)籌定點二級及以下基層醫(yī)療機構，在分流住院同時，也會吸引一部分患者從大型醫(yī)院到中小型醫(yī)院就診，使就診人群“下沉”，起到引導分級診療，提高基金保障績效的作用。該市還給予政策傾斜，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構報銷比例，鼓勵改善就醫(yī)條件，使基層醫(yī)療機構能留病人，留得住病人，真正實現“大病找大醫(yī)院、找專家；小病找小醫(yī)院，找全科醫(yī)生”的目的。

如何保障門診統(tǒng)籌可持續(xù)發(fā)展，荊門醫(yī)保負責人介紹，抓住“資金”這一牛鼻子是關鍵，為此進行了兩方面改革創(chuàng)新。一是淡化個人賬戶，增加統(tǒng)籌基金規(guī)模，作為全面啟動門診統(tǒng)籌的前置條件。從2011年開始，在職參保人員由原來按其繳費總額的40%配置個人賬戶，降低至30%，退休人員統(tǒng)一按每人每月100元的定額配置個人賬戶，不分單位性質，不分職務高低。如今，僅僅過去了3年多，個人賬戶規(guī)模已有原來占基金總收入的55%下降到40%以內。二是改變付費模式，門診住院一盤棋，統(tǒng)籌規(guī)劃，住院統(tǒng)籌基金向門診分流。在確定定點醫(yī)療機構年度住院付費總額后，按約10%-30%的比例提取一部分作為當年門診統(tǒng)籌付費總額。換言之，門診統(tǒng)籌不單獨設置定額，從住院定額中剝離分解，用資金啟動定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療服務內生動力。

其實，遠遠不止劉先生這樣的看門診患者獲得益處。該市康復醫(yī)院2014年開展門診統(tǒng)籌后，住院人次同比下降3%，住院醫(yī)療費用同比增長5.5%，增幅大幅放緩，遠低于全市平均增幅，門診統(tǒng)籌的效果初步顯現。

另外，為了進一步引導慢性疾病患者在基層門診就醫(yī)，減少住院，該市正在探索試點門診特殊慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌運行，將門診特殊慢性病納入普通門診統(tǒng)籌按單病種管理，進一步提高門診醫(yī)療待遇；建立醫(yī)保實時監(jiān)控網絡，開發(fā)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結算自助服務終端，以此提高門診醫(yī)療服務水平和效率。（通訊員萬遠紅，張誠，作者單位：荊門市醫(yī)療保險管理局）

“1+6”調解模式將勞動糾紛化解常態(tài)化

2015年上半年以來，鐘祥市勞動人事爭議仲裁院在構建鄉(xiāng)鎮(zhèn)調解平臺和企業(yè)調解委員會兩個平臺的基礎上，把“1+6”調解模式作為勞動人事爭議調解工作的重要補充和延伸，有效形成以人社部門為主導，信訪、政法、工會、司法、法律授助、人民調解等部門等通力合作，實現了齊抓共管的“1+6”大調解格局，把矛盾化解控制在第一道防線上。目前，凡來仲裁院申請仲裁的勞動者，仲裁院在征得當事人的同意的基本上，讓勞動者先行到“兩個調解平臺”化解矛盾，化解不成再啟用“1+6”調解，層層調解方式，力爭把矛盾化解在萌芽狀態(tài)。上半年共受理勞動人事爭議案件73起，結案62起，其中調解52起，調解率達83%。（胡婷婷）

石化一小舉辦“食堂開放日”活動

孩子在學校食堂吃什么？吃的是否安全、衛(wèi)生、營養(yǎng)？這些問題恐怕都是很多家長非常關注的問題。2015年6月，荊門市石化一小舉辦了“學校食堂開放日”活動，40多名家長代表進校了解孩子吃得如何并親自體驗學校早餐。

活動當天，家長代表們在學校領導的陪同下走進教室了解孩子的就餐情況，走進食堂實地查看環(huán)境衛(wèi)生、防蠅防塵、餐具消毒、餐廚垃圾、原料采購、食品制作過程等相關情況。“學校食堂開放日”活動旨在讓學生家長“零距離”了解學校食堂運作和管理，提升公眾關注校園食品安全的熱情，促使學校進一步提升食堂管理水平，保障孩子們安全健康成長。（胡婷婷）