摘要：2014年暑假期間，采用分層抽樣法選取貴州省遵義縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生工作人員作為研究對象，在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查問卷與訪談提綱，對醫(yī)護人員進行現(xiàn)場發(fā)放問卷調(diào)查并同時進行深入訪談，內(nèi)容包括基本情況及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況（主要包括醫(yī)院結(jié)構(gòu)、醫(yī)療過程和醫(yī)療結(jié)果三個方面）。調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查的醫(yī)護工作人員中，認為醫(yī)院結(jié)構(gòu)、醫(yī)療過程和醫(yī)療結(jié)果對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響的比例分別為53.29%、43.79%和52.25%。此外，醫(yī)護工作人員對醫(yī)院提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度為68.31%，對自身提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度為96.48%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果提出相關(guān)建議：外環(huán)境方面政府政策支持，內(nèi)環(huán)境方面重視醫(yī)院結(jié)構(gòu)建設(shè)，加強醫(yī)療過程管理，重點提高醫(yī)療結(jié)果，提高領(lǐng)導管理能力，改善醫(yī)院管理機制，增加醫(yī)院競爭力，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；醫(yī)方視角

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是提高人民健康水平的重要保證，也是醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)、管理水平、醫(yī)療過程和醫(yī)療結(jié)果的綜合反映，因此，各醫(yī)院都將提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為重中之重[1]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，其醫(yī)務(wù)管理人員作為醫(yī)療服務(wù)提供者，很大程度上決定了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的好壞[2]。所以從醫(yī)方視角分析影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)因素，是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量的關(guān)鍵。1996年Avedis Donabdeian描述了從結(jié)構(gòu)（structure）、過程（process）和結(jié)果（outcome）三方面來評價醫(yī)療質(zhì)量。“結(jié)構(gòu)”：即為提供醫(yī)療保健服務(wù)的機構(gòu)的所有相對穩(wěn)定的（物質(zhì)的和組織的）特征；“過程”即為醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員為病人做了些什么和做的技能如何；“結(jié)果”即為由所評價的醫(yī)療保健服務(wù)而產(chǎn)生的健康狀況的改變（更好或更差）[3]。因此，本文從醫(yī)方視角出發(fā)，找出結(jié)構(gòu)（structure）、過程（process）和結(jié)果（outcome）三方面中影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)因素，從而提出有效的對策建議。

一、資料與方法

1.調(diào)查對象

本研究按照分成抽樣選取貴州省遵義縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)工作人員作為研究對象。

2.調(diào)查內(nèi)容

本研究在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查問卷與訪談提綱，對醫(yī)務(wù)工作人員采用問卷調(diào)查法與訪談法進行調(diào)查，內(nèi)容包括基本情況及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價以Avedis Donabdeian描述的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果為基礎(chǔ)。

3.調(diào)查方法

根據(jù)設(shè)計的調(diào)查問卷，以遵義縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查單位，調(diào)查人員將問卷現(xiàn)場隨機發(fā)給在院的衛(wèi)生工作人員，并講明調(diào)查意義及要求，通過現(xiàn)場發(fā)放小禮品的方式請衛(wèi)生工作人員填答，并對院領(lǐng)導進行訪談。

4.統(tǒng)計學方法

調(diào)查問卷經(jīng)核實后，采用雙人背對背同時將數(shù)據(jù)錄入excel，運用Spss17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。

二、結(jié) 果

1.基本信息

共發(fā)放醫(yī)護人員問卷150份，回收149份，有效份數(shù)為142份，有效回收率為94.67%。本次調(diào)查中男性53人（37.32%），女性89人（62.67%）；調(diào)查對象年齡在30歲以下者占65.49%；文化程度在大專以下者占78.17%；衛(wèi)生院工作時間不足5年者占66.90%。從調(diào)查結(jié)果中可以看出鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護工作人員呈現(xiàn)出偏年輕化，本科學歷較少化和在衛(wèi)生院工作時間較短等特點。見表1：

2.醫(yī)護工作人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素分析

從表2可以看出，醫(yī)護工作人員認為醫(yī)院結(jié)構(gòu)、醫(yī)療過程中和自身需要結(jié)果對提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響比較大的比例分別占53.29%、43.79%和52.25%。其中，在醫(yī)院結(jié)構(gòu)中認為提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響因素比較大的依次為醫(yī)療儀器設(shè)備、人才流動、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)院地理位置及布局、醫(yī)院資源配置、藥物種類及數(shù)量、病房設(shè)置的合理性、病房安靜整潔衛(wèi)生和行政后期支持，分別占79.58%、73.94%、71.13%、69.01%、57.75%、43.66%、34.51%、31.69%和18.31%。在提供的醫(yī)療過程中認為提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響因素比較大的依次為患者的依從性、掌握醫(yī)療溝通技能、醫(yī)療團隊協(xié)作、自己掌握醫(yī)療知識、自己掌握的醫(yī)療技術(shù)和科室文化和氛圍，分別占59.86%、59.86%、58.45%、24.65%、19.72%和13.38%。在自身需要結(jié)果中認為提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響因素比較大的依次為工資報酬、成長（進修學習培訓）、工作被認可程度、工作的成就感和工作的歸屬感，分別占84.51%、82.39%、54.93%、23.94%和15.49%。見表2：

3.醫(yī)院和自身提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度評價

從表3可以看出，醫(yī)護工作人員認為從醫(yī)院角度出發(fā)提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度為68.31%，從自身角度出發(fā)提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度為96.48%?？梢钥闯?，醫(yī)護工作人員對從自身角度提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度明顯高于醫(yī)院角度提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.醫(yī)護工作人員對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方式的評選

從醫(yī)護工作人員自身出發(fā)，希望通過進修學習來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量占54.93%，通過組織培訓來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量占20.42%，希望提高學歷來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量占14.79%，自學來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量占9.86%。從醫(yī)院角度出發(fā)，醫(yī)護人員希望醫(yī)院引進人才的占24.56%（特別是在急診、創(chuàng)傷、內(nèi)科、生殖保健、全科、傳染病和中醫(yī)方面），希望增加醫(yī)療技術(shù)學習的占24.56%，增加設(shè)備占17.11%，增加管理人員占10.31%，政策配套體制改革占10.09%，減少用藥限制占6.79%，提升人員專業(yè)素質(zhì)占6.36%。見表4：

三、結(jié)論與建議

提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)，患者依據(jù)病情到相應(yīng)的醫(yī)院看病，實現(xiàn)三級醫(yī)療機構(gòu)診療鏈，使“看病難、看病貴”問題得到某種程度上的緩解，從而讓醫(yī)改目標得以實現(xiàn)。針對當前影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護工作人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的因素，筆者提出以下建議：

1.政府政策支持

根據(jù)訪談結(jié)果顯示，被調(diào)查的醫(yī)院負責人表示醫(yī)院發(fā)展受限。其一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展資金欠缺，醫(yī)院建設(shè)受限，醫(yī)院場地規(guī)劃及病房設(shè)置受限；其二，醫(yī)療儀器設(shè)備跟不上患者需求，向上申請?zhí)砑觾x器設(shè)備需層層申報，一關(guān)不過就申請不下來；其三，用藥受限，本可以在本醫(yī)院治療的患者由于藥品缺乏，必須轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，如危急患者需要藥品缺乏，因轉(zhuǎn)診能力欠缺導致醫(yī)院治療不及時而出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差，競爭力低的現(xiàn)象；其四，醫(yī)院留不住人才。調(diào)查顯示73.94%的醫(yī)護人員認為人才流動對醫(yī)療服務(wù)影響比較大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導表示剛從醫(yī)學院校畢業(yè)的學生因臨床實踐缺乏，不能直接上崗，要培訓一段時間才能上崗，等到培訓可以上崗的時候，要么因考上更好的單位走了，要么被城里私立醫(yī)院挖走，由此還引起鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院因缺乏人才而減少去上級醫(yī)院的進修學習。因此，應(yīng)加大政府資金及政策支持力度，一方面出臺政策保障及按規(guī)模需求支持發(fā)展；另一方面政策上引導每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)培養(yǎng)本鎮(zhèn)學生加入農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)計劃，為本鎮(zhèn)發(fā)展全科醫(yī)生[4]，并增加其為家鄉(xiāng)人民服務(wù)意愿，提高福利待遇，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下得去人才，也留得住人才，從而為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高打好人才基礎(chǔ)。

2.提高醫(yī)院自身建設(shè)，從三方面著手

（1）重視醫(yī)院結(jié)構(gòu)建設(shè)。醫(yī)院結(jié)構(gòu)是患者進入醫(yī)院最先感受到的，也是醫(yī)護人員能提供給患者滿意醫(yī)療服務(wù)的客觀影響因素之一[5]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，53.29%的醫(yī)護人員認為，醫(yī)院結(jié)構(gòu)對他們提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響比較大。因此，醫(yī)院結(jié)構(gòu)建設(shè)不僅僅關(guān)系到患者感知的醫(yī)療服務(wù)滿意度及患者就醫(yī)選擇，而且也關(guān)系到醫(yī)護人員提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院結(jié)構(gòu)質(zhì)量上還有待提升，尤其是醫(yī)院及病房環(huán)境、設(shè)置合理性、醫(yī)院診療儀器、醫(yī)護人員學歷職稱、醫(yī)院提供的飲食這幾項。因此，醫(yī)院要重視這些結(jié)構(gòu)的建設(shè)，方能提高競爭力和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（2）加強醫(yī)療過程管理。醫(yī)療服務(wù)過程是醫(yī)護工作人員提供給患者醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)行階段，其時間在整個醫(yī)療過程中最長，患者感受時間也最長，也特別體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意程度，由此顯得非常重要。而醫(yī)護工作人員又是醫(yī)療服務(wù)過程的直接執(zhí)行者，因此，加強醫(yī)療過程管理，提高醫(yī)護人員的整體素質(zhì)，加強醫(yī)護人員在醫(yī)德醫(yī)風、責任心、溝通的表達能力及聽取患者的建議方面的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量才能不斷地提高。

（3）重點提高醫(yī)療結(jié)果。醫(yī)療服務(wù)結(jié)果不僅是醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)過程的重要體現(xiàn)，也是整個醫(yī)療過程的最終階段，是醫(yī)療的最終目標，因此，是最重要的階段。所以提高其診療效果、治療結(jié)果，增加人文關(guān)懷和隨訪，方能提高醫(yī)療服務(wù)結(jié)果質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

3.改善醫(yī)療管理機制

良好的醫(yī)療管理機制是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵因素之一。而管理機制是由管理人員制定，調(diào)查顯示，對醫(yī)護人員提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響比較大的醫(yī)院，資源配置占57.75%，醫(yī)療團隊協(xié)作占58.45%，工資報酬占84.51%，工作被認可程度占4.93%，成長（進修學習培訓）占82.39%，由此可見管理機制不合理。因此，改善醫(yī)院資源配置，增加醫(yī)護工作人員進修學習機會，提高他們的工作認可度，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量激勵機制，并與薪酬掛靠[6]，充分調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，合理安排院內(nèi)及各科室醫(yī)護人員的工作，讓每一個醫(yī)護人員都能提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)護人員個人、科室和醫(yī)院都有更強的競爭力，從而提供給患者更滿意的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻：

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