康小青

摘要通過總結(jié)國(guó)內(nèi)外在社會(huì)醫(yī)療保障中引入商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)實(shí)行這種合作模式提出建議。

關(guān)鍵詞新型農(nóng)村合作醫(yī)療；商業(yè)保險(xiǎn)；合作模式

中圖分類號(hào)S-9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼

A文章編號(hào)0517-6611（2015）28-301-02

The Research of Introducing Commercial Insurance into New Rural Cooperative Medical System

KANG Xiaoqing （Beijing Wuzi University， Beijing 101149）

Abstract Through summarizing the experience of introducing commercial insurance to social medical system at home and abroad， advises on the implementation of this cooperation mode were put forward.

Key words New Rural Cooperative Medical System； Commercial insurance； Cooperation mode

我國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村人口眾多，農(nóng)民醫(yī)療問題尤為重要。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立和推廣，農(nóng)民的參保率也不斷上升，這在一定程度上緩解了他們就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但是作為發(fā)展中國(guó)家，目前農(nóng)民所獲得的醫(yī)療上的保障仍然十分有限，農(nóng)村基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平也有待于提高，盡管經(jīng)濟(jì)的發(fā)展促進(jìn)了農(nóng)民增收，醫(yī)療費(fèi)用的上漲卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過收入的增加，他們所享有的醫(yī)療保險(xiǎn)可以滿足最基本的需求，但僅依靠這些是不夠的。商業(yè)保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，改革開放以來，隨著市場(chǎng)化的深入，商業(yè)保險(xiǎn)獲得了高速發(fā)展。由于我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)相對(duì)成熟和規(guī)范，結(jié)合當(dāng)前我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)，引入商業(yè)保險(xiǎn)能夠使農(nóng)民的醫(yī)療需求更好地得到滿足。

1我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障現(xiàn)狀及其發(fā)展

1.1我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展

最早的在我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療可以追溯到20世紀(jì)50年代，是在集體經(jīng)濟(jì)條件下建立的社會(huì)主義性質(zhì)的醫(yī)療體系。到1980年，全國(guó)農(nóng)村中90%覆蓋了合作醫(yī)療保障制度。由于經(jīng)濟(jì)體制改革，集體經(jīng)濟(jì)解體，相應(yīng)的農(nóng)村合作醫(yī)療也不復(fù)存在。2002年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布相關(guān)決定，建立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療，增加經(jīng)費(fèi)發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生，隨后進(jìn)行試點(diǎn)推行。

雖然在農(nóng)村建立和發(fā)展新型合作醫(yī)療已經(jīng)是勢(shì)在必行，但是資金的籌集難度大，農(nóng)民獲得的保障程度也并不高，由于各地的政策不同，補(bǔ)償機(jī)制也不一致等等的一系列問題也隨之出現(xiàn)，完全依靠政府的力量依舊無法全面滿足農(nóng)村的醫(yī)療需求，商業(yè)保險(xiǎn)有保險(xiǎn)公司提供，作為重要的醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充已經(jīng)較為成熟和規(guī)范，隨著市場(chǎng)化的不斷深入，在農(nóng)村合作醫(yī)療中引入商業(yè)保險(xiǎn)有了新契機(jī)。

1.2我國(guó)新農(nóng)合引入商業(yè)保險(xiǎn)的主要合作模式

在全國(guó)開始試點(diǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的同時(shí)，也在尋找不同的運(yùn)行模式，這當(dāng)中商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合也是在探索過程中的模式之一，主要包括三種類型，分別為委托管理型、保險(xiǎn)契約型以及介于兩者之間的混合型。

委托管理型中商業(yè)保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)由政府來購(gòu)買，政府與機(jī)構(gòu)簽訂合同，合作醫(yī)療方案的制定，資金的籌集工作由政府負(fù)責(zé)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照所簽訂的合同作為受委托的一方對(duì)合作醫(yī)療基金進(jìn)行日常的管理，不分享運(yùn)作過程中的基金收益，基金虧損由政府財(cái)政承擔(dān)，這種模式目前使用地區(qū)較多。

保險(xiǎn)契約型是由政府征集資金來購(gòu)買保險(xiǎn)公司的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，劃分了全額轉(zhuǎn)保和共保聯(lián)辦兩種類型，依據(jù)賠付風(fēng)險(xiǎn)的不同，全額轉(zhuǎn)保型由保險(xiǎn)公司全額承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共保聯(lián)辦則由政府和保險(xiǎn)公司兩者按照一定比例來共同承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)。

混合型的表現(xiàn)形式分為兩種：一種是醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較小的采用前邊提到的委托管理型模式，大額費(fèi)用的則采用保險(xiǎn)契約型；另外一種則是基金由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理，會(huì)收取管理費(fèi)用，發(fā)生基金虧損是政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同分擔(dān)，結(jié)余則轉(zhuǎn)入下一年度。

1.3全國(guó)新農(nóng)合引入商業(yè)保險(xiǎn)模式的運(yùn)行現(xiàn)狀

商業(yè)保險(xiǎn)公司中包括中國(guó)人壽、平安人壽、中華聯(lián)合、人才保險(xiǎn)等都各自以不同的形式積極參與到新農(nóng)合引入商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)行工作中，有效的發(fā)揮了保險(xiǎn)公司的行業(yè)優(yōu)勢(shì)[1]。其中2008年保險(xiǎn)業(yè)參與的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作包括了全國(guó)115個(gè)市縣，2009年在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的市縣開展了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人數(shù)達(dá)到850萬。在此過程中，我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)也得到了發(fā)展，在基本醫(yī)療保障引入商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)行模式中也出現(xiàn)了很多典型的案例，他們通過管、辦分離，互相監(jiān)督與互相合作等資金管理方式積極開展新業(yè)務(wù)，探索新模式，使農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償金額和報(bào)銷比例都有了大幅度提高，農(nóng)民得到了真正的實(shí)惠，獲得了切實(shí)的好處。這樣的成效也得到了各界的一致肯定。

2國(guó)外商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的經(jīng)驗(yàn)

國(guó)外的醫(yī)療保障制度大體上可以分為繳費(fèi)模式和非繳費(fèi)模式，繳費(fèi)模式下有幾種不同的形式，包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)合作醫(yī)療保障。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性的保險(xiǎn)，主要資金來源于國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人，對(duì)于農(nóng)民來說，他們只承擔(dān)非常少的一部分費(fèi)用。雖然這一定程度上緩解了農(nóng)民的就醫(yī)壓力，但是醫(yī)療資源分布不均問題依然嚴(yán)重。在國(guó)外的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由社會(huì)上的醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供，政府、企業(yè)或個(gè)人自愿購(gòu)買，資金主要來自于參與保險(xiǎn)的人員所繳納費(fèi)用。社區(qū)合作醫(yī)療保障是在一定的區(qū)域內(nèi)采用社會(huì)保險(xiǎn)制度，提供醫(yī)療服務(wù)，但這種方式只能是一部分人得到保障，覆蓋的范圍較小[2]。非繳費(fèi)模式有免費(fèi)的醫(yī)療保障，其資金主要來自于稅收，這種模式主要是一些福利國(guó)家實(shí)行，由國(guó)家財(cái)政撥款為民眾提供收費(fèi)較低甚至不收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。另外有部分政府實(shí)行農(nóng)民醫(yī)療救助，對(duì)農(nóng)村中無經(jīng)濟(jì)能力治病的貧困人口進(jìn)行專項(xiàng)救助。以下將具體介紹國(guó)外一些國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2.1美國(guó)在美國(guó)，只有少數(shù)的農(nóng)民有醫(yī)療照顧，大部分都需要參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來得到保障。政府的保障主要是對(duì)于老年人、殘疾人以及收入較低的人[3]。政府借助保險(xiǎn)公司來為國(guó)家醫(yī)療保障的相關(guān)工作提供咨詢和專業(yè)化的理賠服務(wù)，保險(xiǎn)公司為政府銷售的必須是政府所制定計(jì)劃當(dāng)中的保障產(chǎn)品，經(jīng)營(yíng)和管理的風(fēng)險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。在這樣的模式下，政府的醫(yī)療計(jì)劃進(jìn)一步滿足人民選擇的同時(shí)也逐步在擴(kuò)大醫(yī)療保障的范圍，得到了參與保險(xiǎn)的人員的認(rèn)可。

2.2英國(guó)在英國(guó)的醫(yī)療保障體系中，保險(xiǎn)公司提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起到一定的輔助作用，政府將一些服務(wù)外包給商業(yè)保險(xiǎn)公司，并且在商業(yè)保險(xiǎn)公司之間形成一種競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制，有助于提高商業(yè)保險(xiǎn)公司本身的管理和其所提供產(chǎn)品的質(zhì)量，如此一來也使得社會(huì)醫(yī)療保障基金的使用效率更好，在醫(yī)療資源的充分利用上，英國(guó)的雙向轉(zhuǎn)診制度也同樣起到了很好地效果，對(duì)于一般性的疾病在社區(qū)醫(yī)療中心進(jìn)行治療，病情嚴(yán)重的則轉(zhuǎn)向二級(jí)或更高級(jí)的醫(yī)院，對(duì)于嚴(yán)重病情得到緩解，后期的康復(fù)階段可以轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療中心。這樣使有限的醫(yī)療資源得到更有效地利用。

2.3瑞士瑞士的醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和附加保險(xiǎn)，基本的醫(yī)療保險(xiǎn)是法定必須要參加的，附加保險(xiǎn)是自愿性質(zhì)的，也就是說所有人都必須購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)，低收入者會(huì)有一部分資金進(jìn)行補(bǔ)償，瑞士的保險(xiǎn)業(yè)和保險(xiǎn)法很完善，基本上依靠商業(yè)保險(xiǎn)公司為全體民眾提供保障，一方面要保障政府規(guī)定的強(qiáng)制保險(xiǎn)；另一方面保險(xiǎn)公司可以銷售補(bǔ)充保險(xiǎn)，民眾可以自由選擇是否參加保險(xiǎn)。在瑞士社會(huì)保險(xiǎn)體系中引入商業(yè)保險(xiǎn)之后，醫(yī)療保障的管理成本有所下降。

3總結(jié)

從國(guó)外的商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式和我國(guó)現(xiàn)有的成功例子中，可以得到很多啟示。

首先，在現(xiàn)有的基本醫(yī)療保障體系下可以引入市場(chǎng)機(jī)制。競(jìng)爭(zhēng)性的形成，有助于整個(gè)醫(yī)療體系高質(zhì)量的發(fā)展。從上述總結(jié)中提到的國(guó)外的運(yùn)行模式，可以看出它們有一定的相同之處，很多都是在政府主導(dǎo)的情況下引進(jìn)社會(huì)上的商業(yè)保險(xiǎn)公司，實(shí)現(xiàn)了政府管理下的有序、有效競(jìng)爭(zhēng)，結(jié)果是提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率，醫(yī)療費(fèi)用得以控制，保險(xiǎn)公司、醫(yī)療結(jié)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量也得到了提高。

其次，醫(yī)療保障水平的制定應(yīng)當(dāng)更合理。我國(guó)仍然是發(fā)展中國(guó)家，人口眾多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不夠平衡，要從絕大多數(shù)人的角度出發(fā)去更好地解決問題。對(duì)于農(nóng)村的醫(yī)療保障水平的制定也應(yīng)與各個(gè)地方的發(fā)展水平和其承受能力相適應(yīng)，在農(nóng)民得到最基本保障的同時(shí)，盡可能覆蓋到更多的方面。

再者，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基層衛(wèi)生體系的建設(shè)，有研究表明，64.8%的門診病歷在基層的醫(yī)療服務(wù)中心可以得到解決。對(duì)于一些住院的慢性病，有70%以上的也是可以在基層醫(yī)療服務(wù)中心和家庭的照顧下進(jìn)行治療。對(duì)于今天的農(nóng)民來說，隨著他們生活水平的提高，有相當(dāng)一部分也會(huì)到條件更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這其中很重要的原因是由于基層的醫(yī)療服務(wù)中心的水平較差，不能滿足他們的需求。因此要做到提高基層醫(yī)療水平，然后在自由就醫(yī)的情況下，才能有效的鼓勵(lì)民眾優(yōu)先選擇到基層就醫(yī)。

同時(shí)，還要強(qiáng)化對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管。由于醫(yī)療保障服務(wù)存在信息不對(duì)稱，一些商業(yè)保險(xiǎn)公司可能會(huì)利用這一點(diǎn)侵害參保人的利益，有可能會(huì)通過采取一些手段，將老年人、殘疾人和弱勢(shì)群體排除在外，也有可能會(huì)在產(chǎn)品推廣時(shí)作出虛假的宣傳，甚至出現(xiàn)拒絕賠付和延遲賠付的現(xiàn)象，為了避免商業(yè)保險(xiǎn)公司為了自身的利益作出損害參保人權(quán)益的行為，政府也必須完善相關(guān)措施，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，更好地發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從最初試點(diǎn)到逐步改進(jìn)，已經(jīng)讓農(nóng)民獲得了相應(yīng)的實(shí)惠，隨著國(guó)家對(duì)于醫(yī)療保障的不斷重視，以及政策對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鼓勵(lì)，這些對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，同樣是一個(gè)良好的發(fā)展機(jī)會(huì)，這就要求保險(xiǎn)公司推出更符合農(nóng)村醫(yī)療需求的產(chǎn)品，采用合適的經(jīng)營(yíng)模式進(jìn)入到農(nóng)村市場(chǎng)，從而發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的作用，這對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療的改進(jìn)和我國(guó)整體醫(yī)療保障水平的完善有著重要的意義。

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