袁喬紅　毛勝

[摘要]目的 分析開放性顱腦外傷合并顱內(nèi)異物臨床特征，總結(jié)臨床處理經(jīng)驗(yàn)。方法 調(diào)取23例開放性顱腦損傷合并顱內(nèi)異物患者病歷資料，進(jìn)行回顧性分析；一期急救：初步清創(chuàng)、控制合并傷與高致死性創(chuàng)傷；二期深度清創(chuàng)；三期利用立體定向技術(shù)、導(dǎo)航技術(shù)摘除深處異物。結(jié)果 一期急救均安排手術(shù)治療，8 h內(nèi)清創(chuàng)16例，死亡1例；22例行二期清創(chuàng)，21例大塊殘留者成功摘除深部異物，1例顱內(nèi)異物細(xì)小、多發(fā)未摘除，死亡2例；19例患者存活，恢復(fù)良好8例，中殘疾8例，重度殘疾2例，植物生存1例；一期急救落實(shí)時(shí)間≤8 h者預(yù)后不佳1例、>8 h者預(yù)后不佳6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；共死亡3例。結(jié)論 及時(shí)急救、分期處理是挽救開放性顱腦外傷合并顱內(nèi)異物患者生命的關(guān)鍵；鑒別與發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處置顱內(nèi)血腫、感染等并發(fā)癥非常必要。

[關(guān)鍵詞]開放性顱腦外傷；顱內(nèi)意外；臨床特征

[中圖分類號(hào)]R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2015）03（c）-0053-02

[Abstract]Objective to analyze the clinical characteristics of open craniocerebral trauma complicated with intracranial foreign bodies，summarize the clinical treatment experience.Method take the medical records from the 23 cases of open craniocerebral injury combined with intracranial foreign bodies，carry out retrospective analysis；a first-aid： initial debridement，associated injury and high fatal trauma control；two stage depth debridement； three stage using stereotactic technology，navigation technology deep foreign body extraction.Results a period of emergency were scheduled for surgical treatment， 8h debridement of 16 people，1 people died；22 cases of two stage debridement，21 cases of large residual successful extraction of deep foreign body，1 cases of intracranial foreign body is small and multiple，not removed，2 patients died； 19 patients survived，good recovery of patients in 8 cases， in patients with disability in 8 cases，severe disability in patients with 2 cases，plant survival in patients with 1 cases； a first-aid implement time less than 8h in 1 cases of patients with poor prognosis，>8h patients with 6 cases，with significant difference（P<0.05）；there were 3 deaths. Conclusion timely emergency，staging treatment is the key to save open craniocerebral trauma complicated with intracranial foreign bodies in the life； identification and discovery，timely treatment of intracranial hematoma，infection and other complications is very necessary.

[Key words]Open craniocerebral injury；Cerebral accident；Clinical characteristics

開放性顱腦外傷、顱內(nèi)異物均為臨床常見病，但開放性顱腦外傷合并顱內(nèi)異物并不多見，后者既有開放性顱腦特點(diǎn)，又有顱內(nèi)異物特點(diǎn)，異物與外傷密切相關(guān)，異物往往呈嵌入式，創(chuàng)面多為異物貫通傷，病情可呈自限性，處理難度較大，多見于高空墜物刺傷、射釘槍擊傷、槍擊傷等，近年來隨著危險(xiǎn)源的增多，發(fā)生率有上升趨勢(shì)[1]。開放性顱腦外傷合并顱內(nèi)異物院前死亡率高達(dá)50%，送院患者也多處于危重狀態(tài)，并發(fā)癥較多，病變復(fù)雜、特殊性強(qiáng)，處理較棘手，許多基層醫(yī)院并無處理經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療條件[2]。從為數(shù)不多的病例報(bào)道來看，開放性顱腦外傷合并顱內(nèi)異物病情可呈自限性，獲得急診急救者創(chuàng)面相對(duì)較小、貫通傷、切傷較多，其中許多病情是可以逆轉(zhuǎn)的。該次研究就2005年1月—2014年1月間收治的23例開放性顱腦損傷合并顱內(nèi)異物患者臨床特點(diǎn)、治療情況進(jìn)行分析，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院神經(jīng)外科共收治23例開放性顱腦損傷合并顱內(nèi)異物患者，其中男20例，女3例，年齡2～51歲，平均（33.4±4.1）歲，受傷至住院時(shí)間3 h～5 d，平均（21.2±5.5）歲，轉(zhuǎn)院收治11例。致傷原因：爆炸傷11例（煤氣與燃?xì)?例、粉塵4例），車禍傷7例，射釘槍2例，銳器傷1例。創(chuàng)傷部位：額頭12例，顳部6例，頂部4例，頭面部1例。傷情：GCS3-5分4例，GCS6-8分15例，GCS9-11分4例。并發(fā)癥：顱內(nèi)血腫14例，硬膜外血腫5例，硬膜下血腫7例，廣泛性腦挫傷15例，腦干傷2例，其它5例；合并傷：四種骨折5例，腹膜外傷4例，肺部感染5例，上消化道出血3例，顱內(nèi)感染1例，水電解質(zhì)紊亂2例。傷后有意識(shí)障礙22例，二次意識(shí)障礙9例，瞳孔散大17例，偏癱10例，肌張力增高13例，去腦強(qiáng)直4例，錐體束征陽性10例，癲癇發(fā)作1例。endprint

1.2 方法

一期急救：①據(jù)傷情立即安排搶救，做好手術(shù)準(zhǔn)備，進(jìn)行影像學(xué)檢查，剔頭、備血，若患者伴有休克、高致死性損傷如動(dòng)脈血管破裂，應(yīng)先行控制，及早手術(shù)；②進(jìn)行細(xì)致的清創(chuàng)，清除創(chuàng)面附近血腫、異物與碎化腦組織，著重清理骨片、金屬等碎片，若較深入不勉強(qiáng)摘除，若為貫通傷，除去壞死組織，清除炎性介質(zhì)，消毒。

二期清創(chuàng)：在原有基礎(chǔ)上，深化清創(chuàng)，清除深部血腫、異物與碎化腦組織，對(duì)傷道、創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，取出難去除碎片，對(duì)較深組織不勉強(qiáng)摘除，清除可配合立體定向、導(dǎo)航技術(shù)。

深部異物摘除：對(duì)于難摘除異物，應(yīng)利用立體定向技術(shù)、導(dǎo)航技術(shù)摘除。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)后：改良Rankin，0～6分，0分表示無任何不適癥狀，6分表示死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS18.0軟件包處理所獲數(shù)據(jù)資料，以（x-±s）表示計(jì)量資料，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用t檢驗(yàn)。以n（%）表示計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

一期急救均為手術(shù)治療，8 h內(nèi)清創(chuàng)16人，就地清創(chuàng)者15人，死亡1人。死亡例：爆炸傷，GCS評(píng)分3分，送院時(shí)已瞳孔散大、深度昏迷。

22例行二期清創(chuàng)，21例有較大塊殘留，均成功摘除深部異物，1例細(xì)小且多發(fā)未摘除，2例極危重癥患者死亡（1例因顱內(nèi)血腫引起腦衰竭死亡、1例合并盆腔臟器損傷死亡），其余19例均全部存活，恢復(fù)良好8例，中殘疾8例，重度殘疾2例，植物生存1例。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）.見表1。

3 討論

開放性顱腦損傷合并顱內(nèi)異物并不多見，許多醫(yī)師并無處理經(jīng)驗(yàn)，一定程度上給治療增加了困難。從流行病學(xué)特點(diǎn)來看，患者多為從事高危職業(yè)者，多見男性，本組患者亦是如此，致傷原因與危險(xiǎn)物品有關(guān)，如爆炸物、尖銳物體、擊發(fā)物體（如射釘器）等，傷情可輕可重。從力學(xué)角度看，若同時(shí)滿足開放性顱腦損傷、顱內(nèi)異物留存兩個(gè)條件，致傷直接原因應(yīng)該是大小適中的骨片或體外固體高能沖擊，顱骨創(chuàng)面則不會(huì)太大，且集中在局部，本次研究中所有患者具有明確的創(chuàng)傷部位，以額頭居多，腦后少，一定程度上是患者存活的重要原因之一[3]。因此，開放性顱腦損傷合并顱內(nèi)異物成功獲得急救者，病情一定程度呈現(xiàn)自限性，為異物的延遲摘除奠定了基礎(chǔ)。

開放性顱腦損傷合并顱內(nèi)異物多有合并傷、并發(fā)癥，一期急救主要目的在于控制高致死性病理變化，清除創(chuàng)面周圍炎性介質(zhì)、污物等，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，清除較淺位置的碎骨片、雜物，對(duì)于減輕顱內(nèi)炎癥具有積極意義[4]。此外，因受力不均衡與腦組織損傷，患者常伴顱內(nèi)血腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫，血腫形成嚴(yán)重威脅患者生命安全，一般采用去骨瓣減壓術(shù)處理，可擴(kuò)大原有創(chuàng)面，也可新開骨窗，具體問題具體分析[5]。此后，視患者病變化情況，行二期清創(chuàng)，祛除更深層次異物，最后當(dāng)患者病情得到初步控制時(shí)，進(jìn)行深部異物摘除。此時(shí)，威脅患者生命安全的主要原因已轉(zhuǎn)為并發(fā)癥，如肺炎、顱內(nèi)感染等，密切監(jiān)護(hù)、控制并發(fā)癥非常必要。

開放性顱腦損傷合并顱內(nèi)異物預(yù)后影響因素較多，除傷情因素外，患者一般狀況、首次清創(chuàng)時(shí)間、后期病理與生理變化、護(hù)理質(zhì)量等都可能影響患者預(yù)后，故治療時(shí)應(yīng)全面考慮、綜合處理，積極控制并發(fā)，才能提高療效[6]。

開放性顱腦損傷合并顱內(nèi)異物致殘率較高，包括輕度、中度、重度殘疾，殘疾可能由合并傷（如四肢骨折）引起，顱腦損傷多引起神經(jīng)功能障礙，部分異物取出不完全者，并發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)較高，許多患者生活不能自理，綜合康復(fù)訓(xùn)練有助于患者功能恢復(fù)。該組8例恢復(fù)良好患者，均堅(jiān)持1～6個(gè)月不等的康復(fù)訓(xùn)練，效果較滿意。

綜上所述，對(duì)于開放性顱腦外傷合并顱內(nèi)異物患者，應(yīng)明確診斷，分清輕重緩急，分期手術(shù)，一期積極控制致死性并發(fā)癥、原發(fā)顱腦損傷與合并傷情，二期深化清創(chuàng)、控制病情，三期摘除顱內(nèi)異物或留置觀察，最后做好康復(fù)訓(xùn)練。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔡文虎，李永勝，曾靈劍.開放性顱腦外傷合并顱內(nèi)異物的臨床處理[J].浙江創(chuàng)傷外科，2009，14（2）：166-167.

[2] 王星，劉誼，蔡洪，等.開放性顱腦損傷的臨床特點(diǎn)及救治[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（10）：616-617.

[3] 段永紅，郝淑煜，廖勇仕，等.伴發(fā)額眶前顱底開發(fā)性顱腦損傷的手術(shù)治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10（4）：199-200.

[4] 鄧桌超，劉躍輝.重型開放性顱腦損傷的院前急救[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2012，20（1）：126.

[5] 代榮曉，金國良，何繼紅，等.急診顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析及預(yù)防對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（15）： 3169-3171.

[6] 趙麗華，陳歐.121例開放性顱腦損傷患者的急救與護(hù)理體會(huì)[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（4）：170-172.

（收稿日期：2014-12-27）endprint