曾洪運(yùn)

胸腰椎爆裂骨折保守治療與后路手術(shù)治療的臨床效果研究*

曾洪運(yùn)①

目的：觀察保守治療與后路手術(shù)治療在胸腰椎爆裂骨折中的臨床效果。方法：將本院2010年1月-2014年6月的77例胸腰椎爆裂骨折患者隨機(jī)分為探究組（36例）和對(duì)照組（41例），探究組采用后路手術(shù)治療方式，對(duì)照組采用保守的治療方式，對(duì)兩組治療效果進(jìn)行比較和分析。結(jié)果：探究組的手術(shù)時(shí)間為90～160 min，手術(shù)過程中的失血量為150～750 mL，未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、感染和并發(fā)癥等。對(duì)照組隨訪時(shí)椎體前高、椎體后高均低于探究組；而Cobb角和椎管侵占率均高于探究組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用后路手術(shù)治療的方式治療胸腰椎爆裂骨折的效果明顯比保守治療的方式好，值得臨床推廣使用。

胸腰椎爆裂骨折；后路手術(shù)治療；保守治療

胸腰椎爆裂骨折是骨科疾病中的常見病，隨著社會(huì)工業(yè)化的發(fā)展，胸腰椎爆裂骨折的發(fā)病率明顯上升，在治療胸腰椎爆裂骨折的方法上也存在很多的爭(zhēng)議。目前常見的治療胸腰椎爆裂骨折的方法有傳統(tǒng)的治療方法和后路手術(shù)治療方法[1-3]。但是相對(duì)于傳統(tǒng)的治療方式來說，手術(shù)治療的方式可以達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的效果[4]，后路手術(shù)的技術(shù)已經(jīng)十分成熟，在手術(shù)結(jié)束后可以減輕患者的疼痛，減少晚期并發(fā)癥，還可以縮短住院時(shí)間和臥床時(shí)間，能在最大限度上恢復(fù)患者的生活和工作能力[5]。本文對(duì)治療胸腰椎爆裂骨折中的保守治療方式和后路手術(shù)治療方式進(jìn)行對(duì)比，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月-2014年6月的胸腰椎爆裂骨折患者77例。將患者隨機(jī)分為探究組和對(duì)照組，對(duì)照組41例，男28例，女13例，年齡19～65歲；探究組36例，男20例，女16例，年齡20～60歲。兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 （1）對(duì)照組：患者入院后，醫(yī)護(hù)人員要囑咐患者必須絕對(duì)臥床，胸背部需要墊一個(gè)薄枕，指導(dǎo)患者如何翻身，并進(jìn)行補(bǔ)液、止疼等常規(guī)的治療。觀察患者的神經(jīng)功能狀況。在受傷3周后，指導(dǎo)患者在床上做五點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉，慢慢過渡到三點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉，每天鍛煉3～4組，每組20～30次?；颊咝枰P床8～10周后才可以下床，下床時(shí)需要帶著腰圍或者支具對(duì)腰部進(jìn)行保護(hù)，在受傷3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁腰部進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，6個(gè)月內(nèi)不可以進(jìn)行體力勞動(dòng)，患者出院后3～6個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行隨訪復(fù)查，如果患者提出提前出院，在家中也要進(jìn)行康復(fù)鍛煉。（2）探究組：患者入院后要囑咐患者必須絕對(duì)臥床，胸背部需要墊一個(gè)薄枕，指導(dǎo)患者如何翻身，并進(jìn)行補(bǔ)液、止疼等常規(guī)的治療。還需要進(jìn)行手術(shù)前的檢查工作和準(zhǔn)備工作。患者進(jìn)入手術(shù)室后要進(jìn)行全身麻醉。俯臥在外科脊柱架上，腹部懸空。對(duì)患者進(jìn)行消毒，以傷椎棘突為中心，在后正中切口進(jìn)入。將受傷部位顯露出來，采用常規(guī)橫突關(guān)節(jié)突法確定椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，在傷椎上、下相鄰的椎弓根置釘，使用儀器將受傷的位置進(jìn)行復(fù)位。注射預(yù)防性抗生素3～5 d，在手術(shù)后的14 d拆線。在術(shù)后3周讓患者進(jìn)行床上五點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉，鍛煉方式和對(duì)照組相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況 對(duì)照組患者在2周內(nèi)出院回家治療的有19例，選擇后路手術(shù)治療，后因經(jīng)濟(jì)原因選擇保守治療的患者有5例，1個(gè)月內(nèi)出院的患者有18例，2個(gè)月出院的有4例。患者的住院時(shí)間4～55 d。探究組患者的手術(shù)時(shí)間90～160 min，手術(shù)過程中的失血量150～750 mL，沒有發(fā)生神經(jīng)血管損傷、感染和并發(fā)癥等，沒有出現(xiàn)椎管狹窄程度增加的情況，住院時(shí)間8～50 d。

2.2 兩組治療前后的比較 兩組入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組隨訪時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均較本組治療前有明顯改善（P<0.01）。對(duì)照組隨訪時(shí)椎體前高、椎體后高均低于探究組；而Cobb角和椎管侵占率均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

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3 討論

大多數(shù)的胸腰椎爆裂骨折都是暴力導(dǎo)致的，經(jīng)常發(fā)生在青壯年身上，而且男性患者比女性患者多，會(huì)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性造成損害，還會(huì)損害神經(jīng)。大部分的學(xué)者認(rèn)為，如果胸腰椎爆裂骨折伴隨著神經(jīng)損傷，就要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療可以解除脊髓的壓迫，盡可能地恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和神經(jīng)功能，但是手術(shù)的操作方式在臨床上還有很大的爭(zhēng)議。

后路手術(shù)適應(yīng)證的選擇主要是：（1）損傷累及后柱，后方韌帶復(fù)合體斷裂，椎管骨塊占位低于50%，沒有明顯的神經(jīng)癥狀。（2）伴隨著脊髓完全性損傷的胸腰椎爆裂骨折患者，在受傷后6 h之內(nèi)，急診后路減壓復(fù)位固定，減少脊髓發(fā)生繼發(fā)性的損害。（3）進(jìn)行性脊髓損傷和傷椎病變不穩(wěn)有關(guān)系，而且排除了血管受累的可能。（4）脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)到一定程度后就停滯不前，在影像學(xué)的證實(shí)下是椎管后方有骨性致壓物。（5）合并神經(jīng)損傷或者中度狹窄的胸腰椎爆裂骨折，在椎管內(nèi)會(huì)存留骨片。椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，手術(shù)操作方式較簡(jiǎn)單，可以提供三維矯形和堅(jiān)強(qiáng)固定，因?yàn)榫哂幸陨系膬?yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是目前最理想的經(jīng)脊柱后路固定治療胸腰椎爆裂性骨折的方式，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[6-8]。在本次研究中探究組36例患者采用短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，但是如果單獨(dú)使用短節(jié)段后路固定術(shù)容易出現(xiàn)椎體高度丟失、內(nèi)固定斷裂移位松脫等情況。

現(xiàn)在，在胸腰椎爆裂骨折后路固定節(jié)段長(zhǎng)度上存在一些爭(zhēng)議，有些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于胸腰椎爆裂骨折，如果在手術(shù)中使用長(zhǎng)節(jié)段固定手術(shù)需要的時(shí)間比較長(zhǎng)，而且出血量相對(duì)來說比較多，因此最好是在傷椎以上兩個(gè)節(jié)段固定，遠(yuǎn)端一個(gè)節(jié)段固定，將腰椎的運(yùn)動(dòng)節(jié)段保留下來，避免發(fā)生后凸畸形的情況，但是還有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于不穩(wěn)定胸腰椎爆裂骨折來說，長(zhǎng)節(jié)段固定比短節(jié)段固定的臨床效果好。有些學(xué)者對(duì)不穩(wěn)定胸腰椎爆裂骨折后路根釘固定結(jié)合傷椎置釘或不置釘進(jìn)行研究，選取63例患者分為四組，第一組患者在傷椎上下的兩個(gè)椎體進(jìn)行固定，第二組和第一組的置釘相同，但是結(jié)合傷椎置釘，第三組在傷椎上下各一個(gè)椎體進(jìn)行固定，第四組置釘和第三組相同，結(jié)合傷椎置釘。對(duì)治療效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)第四組的治療效果更好，因此得出結(jié)論，不穩(wěn)定胸腰椎爆裂骨折，傷椎置釘可以有效提供后凸矯正和即刻脊柱穩(wěn)定[9-10]。

在選擇胸腰椎爆裂骨折手術(shù)方式的時(shí)候要注意兩方面，一是椎體后方韌帶符合結(jié)構(gòu)的完整性，另一個(gè)就是神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，原則是對(duì)不完全神經(jīng)功能操作并且影像學(xué)檢查證實(shí)壓迫來自椎管前方的患者需要進(jìn)行前路減壓，對(duì)于椎體后方韌帶負(fù)荷結(jié)構(gòu)破壞患者，需要進(jìn)行后路手術(shù)進(jìn)行減壓，如果兩種損傷都存在可以用前后路聯(lián)合的方式進(jìn)行治療。

胸腰椎爆裂骨折的機(jī)制比較復(fù)雜，而且類型比較多，有一部分患者屬于多節(jié)段骨折并且伴隨著非相鄰節(jié)段骨折，治療的難度比較大，在臨床上需要通過手術(shù)的方式進(jìn)行治療。胸腰椎爆裂骨折后中柱收到損壞，導(dǎo)致爆裂的脊柱機(jī)械性不穩(wěn)定，通常認(rèn)為神經(jīng)受損的患者要盡快通過手術(shù)的方式減壓，手術(shù)直接減壓的方式有前路手術(shù)和后路手術(shù)兩種，前路手術(shù)的療效比較確切，但是手術(shù)造成的創(chuàng)傷比較大，解剖也比較復(fù)雜，椎體高度的恢復(fù)也不是十分令人滿意，本文對(duì)后路手術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行分析。中醫(yī)在治療骨折上有很豐富的經(jīng)驗(yàn)，大量的臨床研究表明中藥可以加快骨折的愈合速度，臨床治療可以在后路治療的基礎(chǔ)上增加中藥治療，幫助患者恢復(fù)健康，提高患者的生活質(zhì)量。后路手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，目前是治療胸腰椎爆裂骨折的主要治療方式；傳統(tǒng)的治療方式因?yàn)椴僮鲝?fù)雜、技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血量多等問題，在治療胸腰椎爆裂骨折的臨床應(yīng)用上受到了限制。胸腰椎爆裂骨折后中柱會(huì)受到損壞，爆裂脊柱的機(jī)械性會(huì)變得不穩(wěn)定，如果此時(shí)患者的神經(jīng)功能也出現(xiàn)問題，就說明患者的受傷狀況十分嚴(yán)重。而且后凸椎體、椎管和骨塊等部位也會(huì)對(duì)脊髓造成直接的壓迫，使脊髓發(fā)生損壞，導(dǎo)致患者的神經(jīng)受到損傷。面對(duì)這種情況一定要盡快地對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，通過手術(shù)減輕患者的壓力。但是如果手術(shù)的時(shí)間過早，患者的脊髓還處在水腫的階段，手術(shù)就會(huì)對(duì)患者造成二次傷害，手術(shù)的傷口還會(huì)發(fā)生出血的現(xiàn)象[11-12]，所以最好是在受傷后1～7 d內(nèi)手術(shù)。本次研究對(duì)保守的治療方式和后路手術(shù)的治療方式進(jìn)行了比較，可以發(fā)現(xiàn)后路手術(shù)的治療方式比傳統(tǒng)治療方式的效果更好，特別是在治療前期改善癥狀、緩解疼痛和矯正畸形等方面。所以在治療胸腰椎爆裂骨折中后路手術(shù)治療的方法有推廣使用的意義。

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Study on Clinical Effect of Posterior Operation and Conservative Treatment in the Treatment of Thoracolumbar Burst Fracture

ZENG Hong-yun.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：046-048

Objective：To explore clinical effect of conservative treatment and posterior operation in the treatment of thoracolumbar burst fracture.Method：From January 2010 to June 2014，77 cases ofthoracolumbar burst fracture were randomly divided into explore group（36 cases）and control group（41 cases）.The explore group was treated by posterior surgical treatment，and the control group was treated with conservative treatment.The therapeutic effect of two groups were compared and analyzed.Result：The operation time was 90-160 minutes in the explore group the blood loss was 150-750 mL in the process of operation， no nerve vascular injury，infection and complications， etc.The differences of vertebral height，Cobb angle and spinal cancl occupation rate were statistically significant between the two groups（P<0.05）.Conclusion：The effect of posterior surgical treatment way in the treatment of thoracolumbar burst fracture is better than the conservative treatment. It is worthy of popularization and application.

Thoracolumbar burst fracture；Posterior surgery；Conservative treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.015

2015-07-06） （本文編輯：陳丹云）

2013年江西省衛(wèi)生廳科研計(jì)劃（普通）課題（2013A136）

①江西省贛州市興國(guó)縣人民醫(yī)院 江西 興國(guó) 342400

曾洪運(yùn)

First-author’s address：Xingguo County People’s Hospital，Xingguo 342400，China