范靜黃秀珍

引導(dǎo)性骨再生技術(shù)在前牙美學(xué)區(qū)即刻種植和延期種植中的臨床療效研究

范靜①黃秀珍②

目的：探討GBR（引導(dǎo)性骨再生）技術(shù)在前牙美學(xué)區(qū)不同的種植時(shí)間（即刻種植和延期種植）的臨床療效。方法：隨機(jī)選取應(yīng)用GBR技術(shù)行前牙修復(fù)的患者69例（69牙），分為即刻種植27例和延期種植42例兩組，所有患者均于二期術(shù)后18個(gè)月復(fù)查，記錄分析兩組的種植成功率、成骨效果（包括成骨生長(zhǎng)與骨性結(jié)合）及美學(xué)效果（采用紅色白色美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)PES-WES評(píng)分）。結(jié)果：術(shù)后18個(gè)月，即刻種植組和延期種植組種植成功率分別為96.30%和97.62%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組的成骨效果（包括成骨生長(zhǎng)與骨性結(jié)合）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；即刻種植組的紅色美學(xué)指數(shù)（PES）與白色美學(xué)指數(shù)（WES）均高于延期種植組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在前牙美學(xué)區(qū)應(yīng)用GBR技術(shù)時(shí)，種植時(shí)機(jī)不影響術(shù)后18個(gè)月的種植成功率及成骨效果，但即刻種植的美學(xué)效果高于延期種植。

引導(dǎo)性骨再生技術(shù)；種植體；美學(xué)區(qū)；即刻種植；延期種植

口腔種植技術(shù)具有修復(fù)效果穩(wěn)定、美觀等優(yōu)點(diǎn)，是目前國(guó)際公認(rèn)對(duì)牙列缺損、牙列缺失修復(fù)的最佳技術(shù)，根據(jù)不同的種植時(shí)機(jī)可將口腔種植手術(shù)分為延期種植和即刻種植[1]。延期種植屬于常規(guī)種植手術(shù)，常在拔牙1個(gè)月后植入種植體，有利于減少感染，防止牙槽骨吸收。即刻種植是在拔牙的同時(shí)植入種植體，但拔牙創(chuàng)為楔形骨缺損區(qū)，種植體植入后不能占去所有的空間，長(zhǎng)入的軟組織（如結(jié)締組織）影響骨融合，導(dǎo)致種植體初期穩(wěn)定性差，降低即刻種植的成功率[2]。近來(lái)有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)GBR（膜引導(dǎo)性骨再生）技術(shù)在即刻種植中可以提高種植體骨結(jié)合率，從而提高即刻種植的成功率[3]。臨床工作中越來(lái)越多的患者希望能減少?gòu)?fù)診次數(shù)，進(jìn)行即刻種植，為滿(mǎn)足患者的要求與提高醫(yī)療水平，本研究在前牙美學(xué)區(qū)運(yùn)用GBR技術(shù)進(jìn)行即刻種植和延期種植，對(duì)兩者的臨床療效進(jìn)行探討，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年1月在本院治療的前牙修復(fù)患者69例（均為單牙，即69牙），根據(jù)自愿的原則將患者分為即刻種植和延期種植兩組，其中即刻種植組27例，男15例，女12例，平均年齡（28.72±14.15）歲；延期種植組42例，男23例，女19例，平均年齡（29.23±13.91）歲，兩組患者的年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法保留的根折牙，植牙區(qū)骨量不足，健康體，年齡18～45歲，無(wú)嚴(yán)重慢性疾病，滿(mǎn)足種植適應(yīng)證。②吸煙量小于10支/d；③口腔衛(wèi)生良好；④種植區(qū)域無(wú)急性炎癥；⑤咬合關(guān)系正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不能定期復(fù)診者；②糖尿病，骨質(zhì)疏松癥等系統(tǒng)性疾病者；③有影響患者日?？谇痪S護(hù)的心理或精神疾病；④夜磨牙，緊咬牙等不良習(xí)慣者；⑤種植體鄰牙有根尖病變者或急性炎癥活動(dòng)期的牙周病牙。

1.3 方法 （1）即刻種植方法：患者術(shù)前30 min口服抗生素，局部麻醉，微創(chuàng)拔牙。拔出患牙，搔刮、清除牙槽窩內(nèi)殘留組織后，以生理鹽水沖洗拔牙創(chuàng)口。用導(dǎo)向鉆使牙槽窩加深1～2 mm，再用合適的牙鉆逐級(jí)擴(kuò)大種植窩，根據(jù)根尖X線片測(cè)量的牙槽骨高度及寬度，選擇種植體的規(guī)格（種植體為Ankylos）。用牙周探針測(cè)量骨缺損的大小，根據(jù)骨質(zhì)缺損量，用生理鹽水調(diào)拌適量天博骨粉植入種植體暴露區(qū)，確保種植體周?chē)? mm以上的骨覆蓋厚度，壓實(shí)后將海奧生物膜修剪成相應(yīng)大小和形狀，覆蓋在缺損區(qū)的表面，膜的邊緣要超出缺損至少2 mm，但不要覆蓋到鄰牙上。蓋膜后作周?chē)浗M織的潛行分離及松解，充分減小張力后關(guān)閉創(chuàng)口，嚴(yán)密縫合，局部冷敷2 d，常規(guī)應(yīng)用抗生素1周，日常應(yīng)用漱口液，不帶局部義齒，1周后拆線，6個(gè)月后行二期手術(shù)，金屬烤瓷全冠或固定橋固定在永久基臺(tái)上，完成種植修復(fù)。（2）延期種植組在拔牙后不處理牙窩，經(jīng)過(guò)3～4個(gè)月后進(jìn)行種植修復(fù)，種植修復(fù)方法同上。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均于二期術(shù)后18個(gè)月復(fù)查，記錄分析兩組的種植成功率、成骨效果及美學(xué)效果，為減少誤差所有數(shù)據(jù)均由3位醫(yī)師評(píng)分，其中成骨效果由3位骨科醫(yī)師評(píng)價(jià)，美學(xué)效果由3位正畸醫(yī)師評(píng)價(jià)，取三者的平均分為最終分?jǐn)?shù)。

1.4.1 種植成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 種植成功的標(biāo)準(zhǔn)及方法參照改良的Albrektsson等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)：（1）種植體無(wú)松動(dòng)；（2）X線檢查種植體周?chē)鸁o(wú)透射影：（3）功能負(fù)荷1年后，種植體周?chē)怪毕蚬琴|(zhì)吸收不超過(guò)0.2 mm/年；（4）種植體無(wú)持續(xù)的或不能緩解的癥狀及體征，如疼痛、感染、神經(jīng)疾患、感覺(jué)異常等，所有數(shù)據(jù)均為同一工作人員在相同條件下評(píng)價(jià)。

1.4.2 成骨效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 成骨效果包括對(duì)成骨生長(zhǎng)效果及骨性結(jié)合進(jìn)行評(píng)價(jià)，成骨生長(zhǎng)效果評(píng)價(jià)采用骨面直接測(cè)量法：使用十分度游標(biāo)卡尺測(cè)量牙槽骨厚度，在一期手術(shù)植骨前及二期術(shù)后18個(gè)月測(cè)量牙槽骨厚度，成骨厚度=種植體牙槽骨厚度-植骨前牙槽骨厚度。骨性結(jié)合評(píng)價(jià)采用統(tǒng)一用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)拍攝X線片，根據(jù)X線片觀察種植體的近遠(yuǎn)中側(cè)骨結(jié)合情況分為4類(lèi)，A類(lèi)：結(jié)合良好；種植體與骨組織之間無(wú)陰影；B類(lèi)：結(jié)合較好，僅有范圍局限的少許陰影，無(wú)暗帶；C類(lèi)：結(jié)合較差，有 1 mm以?xún)?nèi)暗帶；D類(lèi)：無(wú)結(jié)合，有 1 mm以上暗帶。

1.4.3 美學(xué)效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由同一正畸醫(yī)師用專(zhuān)業(yè)數(shù)碼相機(jī)進(jìn)行拍照，以紅色白色美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（PESWES）評(píng)分進(jìn)行美學(xué)效果評(píng)價(jià)。其中紅色美學(xué)指數(shù)（Pink Esthetic Score，PES）參照文獻(xiàn)[5]制定的紅色美學(xué)指數(shù)（ pink esthetic score，PES），包括7個(gè)指標(biāo)：近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織形態(tài)、牙槽嵴缺損、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地，以2-1-0評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，參照對(duì)側(cè)同名牙，按軟組織水平差異分為：0分：明顯差異（>2 mm）；1分：輕度差異（1～2 mm）；2分：無(wú)差異（<1 mm），PES最高分為14分。白色美學(xué)指數(shù)（White Esthetic Score， WES）參考文獻(xiàn)[6]，包含牙冠形態(tài)、牙冠體積及外形、修復(fù)體色調(diào)、修復(fù)體表面紋理以及透明度等5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)以2-1-0作為評(píng)價(jià)指數(shù)，即與對(duì)照牙比較，有明顯差異，0分；輕微差異，1分；沒(méi)有差異，2分，WES最高分為10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的種植成功率比較 兩組均于術(shù)后18個(gè)月按時(shí)復(fù)查，兩組的種植體均有1例出現(xiàn)松動(dòng)，其余均無(wú)松動(dòng)、無(wú)感覺(jué)異常、X線檢查骨結(jié)合良好、骨吸收<0.2 mm、周?chē)鸁o(wú)透視區(qū)，兩組種植成功率分別為96.30%和97.62%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.005，P=0.96）。

2.2 兩組的成骨效果比較 兩組術(shù)后18個(gè)月的成骨生長(zhǎng)與骨性結(jié)合比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組的成骨效果比較

2.3 兩組的美學(xué)效果比較 即刻種植組術(shù)后18個(gè)月的紅色美學(xué)指數(shù)（PES）與白色美學(xué)指數(shù)（WES）均高于延期種植組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組的美學(xué)效果比較（±s） 分

表2 兩組的美學(xué)效果比較（±s） 分

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3 討論

現(xiàn)代種植修復(fù)的理念是簡(jiǎn)單化、即時(shí)化、美學(xué)化，而對(duì)于前牙美學(xué)區(qū)，經(jīng)典的延期種植治療周期長(zhǎng)、無(wú)牙期對(duì)患者具有不良的心理影響和社會(huì)影響，嚴(yán)重影響治療的美學(xué)效果。郭呂華等[7]臨床研究認(rèn)為在上頜前門(mén)牙即刻種植中運(yùn)用GBR技術(shù)，種植體周?chē)琴|(zhì)形成良好、齦邊緣美觀、患者滿(mǎn)意度高。但延期種植是在牙齒拔除一定時(shí)期后，再把種植體植入頜骨，此時(shí)的拔牙創(chuàng)處骨質(zhì)礦化程度較高，骨密度和組織學(xué)形態(tài)已與鄰近區(qū)域趨于一致，此時(shí)的頜骨質(zhì)和量都較穩(wěn)定，種植體植入后成功率高是臨床公認(rèn)的事實(shí)，而前牙美學(xué)區(qū)的即刻種植中即使應(yīng)用GBR技術(shù)，其臨床種植成功率、成骨效果及局部軟組織美學(xué)效果與經(jīng)典的延期種植是否有差異？目前尚未見(jiàn)臨床報(bào)道。在臨床工作中如何選擇種植時(shí)期既能滿(mǎn)足患者的要求，又能確保治療效果？目前臨床工作者尚無(wú)一致意見(jiàn)。

本研究對(duì)69例18～45歲的前牙修復(fù)患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)：術(shù)后18個(gè)月復(fù)查時(shí)即刻種植和延期種植的患者中均有1例出現(xiàn)種植體松動(dòng)，兩者的種植成功率分別為96.30%和97.62%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究的延期種植是在患者拔牙3～4個(gè)月后進(jìn)行種植修復(fù)，提示在前牙美學(xué)區(qū)的即刻種植中即使應(yīng)用GBR技術(shù)，其臨床種植成功率與拔牙3～4個(gè)月后進(jìn)行延期種植差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），臨床工作者可以在均衡患者具體情況及要求后作出適當(dāng)選擇種植時(shí)機(jī)。在術(shù)后18個(gè)月的成骨生長(zhǎng)與骨性結(jié)合的檢測(cè)中即刻種植組和延期種植組的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證實(shí)了即刻種植修復(fù)也可以獲得骨結(jié)合，也可以預(yù)防牙槽骨由于拔牙引起的吸收和萎縮，有效保持牙槽骨的高度和寬度[8]。延期種植后，雖然在功能負(fù)荷的影響下會(huì)出現(xiàn)骨小梁等結(jié)構(gòu)，但牙槽骨在牙齒缺失后即發(fā)生生理性吸收，另外還有牙周疾病和外傷等其他因素導(dǎo)致的骨量不足使牙槽嵴高度或厚度不足，所以延期種植仍然需要GBR技術(shù)確保種植區(qū)有充足的基礎(chǔ)骨量，種植體植入才能保持穩(wěn)定，才能有利于后期的骨生長(zhǎng)與骨結(jié)合[9]。而在即刻種植中雖然拔牙窩與種植體的輪廓并不完全吻合，在種植體上方與牙槽骨之間存在楔形間隙，但由于在楔形骨間隙內(nèi)植入適量天博骨粉后并把海奧生物膜覆蓋在缺損區(qū)的表面，保護(hù)了唇側(cè)骨板，也確保了種植體初期的穩(wěn)定性，并固定血凝塊，維持空間，減少微動(dòng)，為纖維結(jié)締組織的及時(shí)愈合，及骨組織的再生創(chuàng)造了適宜的微環(huán)境，為以后種植體周?chē)己玫墓巧L(zhǎng)與骨結(jié)合創(chuàng)造了條件。本研究中美學(xué)效果評(píng)價(jià)采用紅色白色美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（PES-WES）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中紅色美學(xué)指數(shù)（PES）包括近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織形態(tài)、牙槽嵴缺損、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地等7個(gè)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)的是義齒與周?chē)例X的協(xié)調(diào)，充分體現(xiàn)了“種植走向自然”的宗旨[10]。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為PES是一個(gè)客觀評(píng)價(jià)單牙種植義齒周?chē)浗M織美學(xué)效果的工具，具有重復(fù)性好，準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)[11]。白色美學(xué)指數(shù)（WES）包括牙冠形態(tài)、牙冠體積及外形、修復(fù)體色調(diào)、修復(fù)體表面紋理以及透明度等5項(xiàng)指標(biāo)，是專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估種植修復(fù)術(shù)后牙冠美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，PES+WES指數(shù)對(duì)評(píng)價(jià)前牙單顆種植體美學(xué)效果具有較好的優(yōu)越性。Juodzbalys等[11]認(rèn)為PES≥12且WES≥9屬于完美美學(xué)效果，PES為8～11，WES為6～8為美學(xué)效果較滿(mǎn)意；PES<8、WES<6為美學(xué)效果很差。本研究在術(shù)后18個(gè)月的美學(xué)效果檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)即刻種植組患者的PES與WES均數(shù)分別為10.84分與8.83分，延期種植組患者的PES與WES均數(shù)分別為9.54分與7.57分，均在美學(xué)效果較滿(mǎn)意的范疇，即刻種植組的紅色美學(xué)指數(shù)（PES）與白色美學(xué)指數(shù)（WES）均高于延期種植組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示在美學(xué)效果的角度，即刻種植優(yōu)于延期種植。Cosyn等[12]對(duì)動(dòng)物前牙缺損修復(fù)進(jìn)行研究后認(rèn)為唇側(cè)骨板盡管會(huì)吸收改建，但運(yùn)用骨替代材料能很好的維持唇側(cè)骨形態(tài)，支撐軟組織，盡管骨板厚度會(huì)有所降低，但不會(huì)導(dǎo)致種植體表面螺紋暴露，對(duì)種植修復(fù)長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果至關(guān)重要，GBR技術(shù)的機(jī)制是通過(guò)生物屏障膜阻止干擾骨形成的牙齦結(jié)締組織和上皮細(xì)胞進(jìn)入骨缺損區(qū)，引導(dǎo)成骨細(xì)胞優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)的骨組織修復(fù)性再生，從而硬組織豐滿(mǎn)度得到恢復(fù)，軟組織就能獲得較好的美學(xué)效果[13-14]。

所以本研究認(rèn)為，運(yùn)用GBR技術(shù)，在前牙美學(xué)區(qū)進(jìn)行即刻種植能獲得和延期種植同樣的成骨效果，不僅能縮短患者無(wú)牙期，而且能達(dá)到更好的美學(xué)效果，值得臨床進(jìn)一步研究與推廣。另外本研究只對(duì)即刻種植和延期種植術(shù)后18個(gè)月的臨床效果進(jìn)行分析，對(duì)即刻種植短期的臨床效果及感染等并發(fā)癥沒(méi)有進(jìn)行分析，是本文不足之處，下一步計(jì)劃對(duì)即刻種植的短期及更長(zhǎng)期的臨床效果進(jìn)行分析探討。

[1] Benavides E，Rios H F，Ganz S D，et al.Use of cone beam computed tomography in implant dentistry： the international congress of oral implantologists consensus report[J].Implant Dent，2012，21（2）：78-86.

[2]費(fèi)偉，楊小民，李錚，等.即刻種植術(shù)中應(yīng)用可吸收性膠原膜的臨床療效觀察[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（4）：229-231.

[3]吳群，陳必勝，姜曉鐘，等.膜引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)應(yīng)用于即刻種植的實(shí)驗(yàn)研究[J].實(shí)用空腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（1）：28-30.

[4] Albrektsson T，Zarb G， Worthington P， et al.The long-term efficacy of currently used dental implants： a review and proposed criteria of success[J].Int J Oral Maxillofac Implants，1986，1（1）：11-25.

[5] Fürhauser R， Florescu D， Benesch T， et al.Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns： the pink esthetic score[J].Clin Oral Implants Res，2005，16（6）：639-644.

[6] Belser U C，Grütter L，Vailati F，et al.Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria： a cross-sectional， retrospective study in 45 patients with a 2 to 4 year follow-up using pink and white esthetic scores[J].J Periodontol，2009，80（1）：140-151.

[7]郭呂華，魏娟，康博，等.即刻種植早期效果觀察[J].中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2009，14（2）：58-59.

[8]楊明德，唐毅.拔牙后牙槽嵴位點(diǎn)保存在口腔種植學(xué)中的應(yīng)用[J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，39（2）：211-213.

[9] Matsumoto T， Iimura T， Ogura K， et al.The role of osteocytes in bone resorption during orthodontic tooth movement[J].J Dent Res，2013，92（4）：340-345.

[10]李風(fēng)波.單個(gè)種植義齒修復(fù)的軟組織美學(xué)效果評(píng)價(jià)[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，35（5）：768-770.

[11] Juodzbalys G，Wang H L.Soft and hard tissue assessment of immediate implant placement： a case series[J].Clin Oral Implants Res，2007，18（2）：237-243.

[12] Cosyn J，Eghbali A，De Bruyn H，et al.Immediate single- tooth implants in the anterior maxilla：3-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics[J].J Clin Periodontol，2011，38（8）：746-753.

[13] Araújo M G，Linder E，Lindhe J.Bio-Oss collagen in the buccal gap at immediate implants： a 6-month study in the dog[J].Clin Oral Implants Res，2011，22（1）：1-8.

[14] Liu J，Kerns D G.Mechanisms of guided bone regeneration： a review[J].Open Dent J，2014，8（16）：56-65.

The Research of Clinical Efficacy of Membrane Guided Bone Regeneration Technique in Immediate Implants and Delayed Implant for Anterior Teeth Aesthetic Region

FAN Jing，HUANG Xiu-zhen.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：017-020

Objective：To investigate the clinical efficacy of membrane guided bone regeneration （GBR）technique in immediate implants and delayed implant for anterior teeth aesthetic region.Method：69 teeth of 69 patients who received treatment for anterior teeth restoration with GBR technique were selected and randomly divided into two groups，immediate implant group for 27 cases and delayed implant group for 42 cases. After the second phase of surgery at 18 months， the success rate of implants， osteogenic effect（included osteogenesis grow and bony union）and aestheticeffect （assessed using pink esthetic scores PES and white esthetic score WES）of all patients were observed.Result：18 months after operation， the success rate of implants in immediate implant group was 96.30% and the delayed implant group was 97.62% ，the difference was not statistically significant（P>0.05）；compared the osteogenic effect（included osteogenesis grow and bony union）of two groups， the differences were not statistically significant（P>0.05）；the score of PES and WES in immediate implant group were apparently higher than these in delayed implant group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In the predental aesthetic area，the planting time is not affected by the success rate of 18 months after the operation， but the aesthetic effect of immediate implantation is higher than that of GBR.

Guided bone regeneration；Implant；Esthetic area；Immediate implant；Delayed implant

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.006

2015-08-02） （本文編輯：周亞杰）

①?gòu)V東省江門(mén)市口腔醫(yī)院 廣東 江門(mén) 529000

②海南省口腔醫(yī)院

范靜

First-author’s address：Stomatological Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529000，China