陳嘉裕，劉展亮，楊志發(fā)，楊永遷

（梅州市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 梅州 514000）

HIRABAYASHI首先描述了頸椎椎管擴大椎板成形術，此后眾多學者應用該術式治療無骨折脫位型脊髓損傷伴頸椎椎管狹窄、多節(jié)段脊髓型頸椎病等，獲得很好的臨床效果。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)絲線懸吊法存在開門側關門所致的椎管再狹窄及術后頑固軸性癥狀等并發(fā)癥。近年來，很多學者提倡使用微型鈦板固定維持開門狀態(tài)。本文旨在比較傳統(tǒng)絲線懸吊法與微型鈦板內(nèi)固定法在頸椎后路椎管擴大椎板成形術應用中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月—2012年2月，我科收治多節(jié)段脊髓型頸椎病病人52例，均采用C3～C7單開門頸椎管擴大成形術，其中22例應用微型鈦板內(nèi)固定法（微型鈦板組），30例應用傳統(tǒng)絲線懸吊法（絲線懸吊組）。微型鈦板組男14例，女8例；年齡48～72歲，平均（59.1±6.5）歲；術前攝頸椎正側位 X線片示頸椎前凸正常，CT檢查提示合并先天性骨性椎管狹窄（椎管與椎體橫徑比小于0.75）10例，所有病人MRI檢查提示3個或者3個以上椎間盤節(jié)段脊髓受壓。絲線懸吊組男14例，女16例；年齡51～76歲，平均（62.2±7.8）歲；術前攝頸椎正側位 X線片示頸椎前凸正常，CT檢查提示合并先天性骨性椎管狹窄15例，所有病人MRI檢查提示3個或者3個以上椎間盤節(jié)段脊髓受壓。

1.2 手術方法

微型鈦板組病人麻醉實施成功后，取俯臥頭低屈頸位，以Mayfield頭架行顱骨牽引，雙肩以寬膠帶牽向尾端固定，從棘突兩邊骨膜下分離肌肉，顯露椎板，清除C2～3及C7～T1椎間隙的韌帶軟組織，棘突根部咬除C3～C7部分棘突，用小的尖嘴咬骨鉗行開門側開槽，選擇神經(jīng)癥狀較重的一側為開門側，于門軸側咬除內(nèi)層骨質(zhì)。仔細切除清理黃韌帶及分離硬脊膜上的粘連帶，掀起C3～C7椎板擴大狹窄椎管，可見硬膜囊后移、搏動明顯。固定C3～C7節(jié)段，自攻螺釘將微型鈦板一端固定于側塊處，另一端固定于棘突根部，置入螺釘，側塊側垂直或稍向外進釘時，椎板側垂直進釘，不穿透對側骨皮質(zhì)。術后第4天鼓勵病人起床活動，頸托外固定保護3周，術后3周開始主動伸屈頸部鍛煉頸后肌群。

絲線懸吊組病人于棘突根部打孔穿線，用10號絲線將殘余C3～C7棘突縫合固定于門軸側小關節(jié)囊及椎旁肌，術后第4天可坐起和起床活動，頸托外固定保護3個月，其他操作同微型鈦板組。

1.3 觀察指標

記錄病人術前、術后3個月JOA評分，以JOA評分改善率［（術后JOA評分－術前JOA評分）／（17－術前JOA評分）×100%］來評價術后神經(jīng)功能改善情況。觀察病人術后是否出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀。在頸椎CT上測量病人術前及術后3個月C5節(jié)段椎管矢狀徑，計算椎管擴大率［（術后椎管矢狀徑－術前椎管矢狀徑）／（術前椎管矢狀徑）×100%］。頸椎軸性癥狀評價按曾巖等［1］的標準，根據(jù)病人癥狀的嚴重程度和對日常生活的影響將頸椎軸性癥狀分為優(yōu)、良、可、差4個等級，優(yōu)、良者為無軸性癥狀，可、差者為有軸性癥狀，并計算軸性癥狀發(fā)生率。

2 結 果

微型鈦板組隨訪3～24月，平均為（12.0±5.6）月；絲線懸吊組病人隨訪6～48月，平均（18.3±3.3）月。兩組病人均無腦脊液漏及無傷口愈合不佳，微型鈦板組末次隨訪時鈦釘和鈦板位置良好，無松動、拔出和斷裂。微型鈦板組手術時間和術中出血量分別為（161.0±25.6）min、（356.0±96.2）mL，絲線懸吊組病人分別為（156.0±30.2）min、（348.4±101.1）mL，兩組相比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。微型鈦板組術前JOA 評分為（8.7±1.8）分，術后為（13.2±2.8）分，JOA 評分改善率為54.2%±18.2%；絲線懸吊組術前的JOA評分為（9.3±2.4）分，術后為（12.9±1.6）分，JOA 評分改善率為（55.6±21.7）%，兩組病人JOA 評分術后較術前均有不同程度的改善（t＝5.36、5.75，P＜0.05），但是兩組JOA評分改善率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。病人術后3個月椎管擴大率絲線懸吊組為（38±12）%，微型鈦板組為（68±21）%，兩組比較差異有顯著性（t＝2.27，P＜0.05）。微型鈦板組病人術后3個月頸部軸性癥狀發(fā)生率明顯低于絲線懸吊組（χ2＝10.6，P＜0.05），見表1。微型鈦板組無C5神經(jīng)根麻痹，絲線懸吊組術后2例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，經(jīng)康復治療后癥狀緩解。

表1 兩組病人頸部軸性癥狀比較（例）

3 討 論

3.1 單開門術式的發(fā)展

頸椎椎管擴大椎板成形術傳統(tǒng)方法取頸后入路，從棘突兩邊骨膜下分離肌肉，顯露椎板，在椎板側塊間溝分別切斷及開槽，開槽側作為鉸鏈翻轉椎板，以擴大椎管，棘突打孔穿10號絲線懸吊于關節(jié)囊及附近軟組織上。頸部活動時絲線對周圍軟組織的切割以及椎板彈性回縮力，可致掀起的椎板原位還納，出現(xiàn)再關門現(xiàn)象。本文絲線懸吊組病人未發(fā)生再關門的情況，可能與病例數(shù)少、隨訪時間短以及我們在術中采取一些措施預防（如徹底清除椎板邊緣韌帶軟組織、硬膜囊上的粘連帶，盡量消除彈性感，以降低開門阻力）有關。很多學者對傳統(tǒng)的頸椎管擴大椎板成形術進行改良，ITOH等［2］采用伊藤法將C7或T1棘突支撐在翻開的椎板與關節(jié)突之間，縫線固定支撐，或者利用人工骨作支撐，防止翻開的椎板回落。伊藤法能保留椎體后部結構，增強脊柱的穩(wěn)定性，同時避免周圍組織與硬膜囊形成粘連；但由于僅僅通過絲線固定開門側椎板，絲線容易切割縫合處的軟組織或因肌肉收縮擠壓，容易引起已開門的椎板再關門。隨后錨定法頸椎管擴大成形術［3］被廣泛應用于臨床，此術式利用錨釘固定頸椎側塊與棘突，避免對小關節(jié)囊和椎旁肌的刺激，對門軸形成剛性固定，有利于防止術后開門角度變小或者再關門；但是硬膜囊暴露于椎管外，術后容易因瘢痕增生引起脊髓再壓迫。因此，很多學者嘗試將微型鋼板固定于開門側的椎板及側塊之間，使得同一節(jié)段的椎板和側塊結成一整體，實現(xiàn)了真正的剛性固定，保護硬膜囊完全在椎管內(nèi)，避免了術后瘢痕組織增生造成的脊髓再壓迫；此外，微型鋼板對頸椎擴大椎管的牢固穩(wěn)定作用，有利于門軸側骨質(zhì)更好地生長融合［4－5］。本文微型鈦板組病人術后3或6個月時CT掃描觀察到門軸側溝槽處的骨性融合。

3.2 術后并發(fā)癥

軸性癥狀是頸后路開門手術中較為常見的一類并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為術后頸肩部疼痛、僵硬、活動受限、頸肩部酸脹不適，嚴重者癥狀可持續(xù)長達10余年。其發(fā)生與術中破壞頸后肌群、導致頸椎節(jié)段失穩(wěn)，以及術后長時間頸托外固定等有關，頸部肌肉活動不足被認為是軸性癥狀發(fā)生的主要原因。FUJIBAYASHI等［6］研究表明，術中減少對頸部肌肉的破壞，可以相應降低術后軸性癥狀的發(fā)生率，頸后肌群的強度與術后頸部疼痛的程度呈正相關。HIRONOBU等［7］認為，術中破壞頸肩部懸肌是造成術后持久的頸部疼痛的原因，保留附著C2及C7棘突上的肌肉，可以減少軸性癥狀。目前，對軸性癥狀的治療尚無特異性方法，可以通過保留附著于C2及C7棘突的頸肩部肌群、減少對頸后肌群的破壞降低術后軸性癥狀的發(fā)生率。本文結果顯示，微型鈦板組術后軸性癥狀發(fā)生率顯著低于絲線懸吊組，與以往文獻報道結果一致。分析其原因如下：①微型鈦板固定不需縫合固定小關節(jié)囊，避免對頸神經(jīng)后支的干擾及損傷；②微型鈦板固定可以減輕刺激周圍組織產(chǎn)生的炎性反應；③微型鈦板固定掀起的椎板與側塊，實現(xiàn)剛性固定，開門后的椎板在頸椎屈伸和旋轉過程中不會受到任何應力，維持了頸椎正常的生理前凸，降低了頸椎后凸畸形的發(fā)生率；④術后給予病人頸托外固定3周，早期進行頸椎屈伸活動鍛煉頸后肌群，降低頸椎后肌群肌肉粘連和萎縮，促進頸椎后肌群的康復。作者認為，對于合并嚴重骨質(zhì)疏松的病人，需慎用微型鈦板固定系統(tǒng)，其原因是術后有可能出現(xiàn)鈦釘?shù)乃蓜樱霈F(xiàn)關門現(xiàn)象，致使椎管再狹窄。

C5神經(jīng)根麻痹系頸椎單開門椎管擴大成形術后另一較常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為上臂或肩部劇痛，嚴重者可導致肱二頭肌或三角肌的癱瘓，術后1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為5%～8%。其可能發(fā)病機制包括：①術中神經(jīng)根損傷及節(jié)段性脊髓損傷；②頸椎單開門減壓時，由于“弓弦原理”，脊髓向后漂移以減輕前方致壓物對脊髓壓迫，C5椎體是頸椎生理前凸的頂點，椎管擴大后此節(jié)段脊髓向后漂移的范圍最大，并且C5神經(jīng)根通過椎間孔的距離最短，故容易出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹；③脊髓再灌注損傷。建議盡量避免術中損傷C5神經(jīng)根，開門后暴露硬膜囊時應用糖皮質(zhì)激素及脫水藥減輕脊髓水腫，術后早期進行頸后肌群功能訓練。本文微型鈦板組病人未出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，絲線懸吊組術后2例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹。分析其原因可能為：微型鈦板組頸椎管擴大椎板掀開的角度大約30°，能避免頸椎管擴大過大、脊髓向后漂移過多引起神經(jīng)根的牽拉。

總之，微型鈦板內(nèi)固定和傳統(tǒng)絲線懸吊法單開門椎管擴大椎板成形術的臨床效果均令人滿意，但是微型鈦板固定可以防止再關門，便于早期功能鍛煉，恢復快，并發(fā)癥少。

［1］曾巖，黨耕町，馬慶軍.頸椎前路術后融合節(jié)段曲度變化與軸性癥狀和神經(jīng)功能的相關性研究［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14（9）：520－523.

［2］ITOH T，TSUJI H.Technical improvements and results of laminoplasty for compressive myelopathy in the cervical spine［J］.Spine，1985，10：729－736.

［3］YU H L，XIANG L B，LIU J，et al.Laminoplasty using twinfix suture anchors to maintain cervical canal expansion［J］.Eur Spine J，2010，19：1795－1798.

［4］陳廣東，楊惠林，王根林，等.微型鈦板在頸椎單開門椎管擴大椎板成形術中的應用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20（10）：850－854.

［5］汪雷，李濤，宋躍明，等.單開門頸椎管擴大Centerpiece鈦板內(nèi)固定術治療頸椎管狹窄癥的早期臨床療效［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（8）：654－658.

［6］FUJIBAYASHI S，NEO M，YOSHIDA M，et al.Neck muscle strength before and after cervical laminoplasty：relation to axial symptoms［J］.J Spinal Disord Tech，2010，23（3）：197－202.

［7］HIRONOBU S，NOBORU H，MUKAI Y，et al.Preservationof muscles attached to the C2and C7spinousprocesses rather than subaxial deep extensorsreduces adverse effects after cervicallaminoplasty［J］.Spine，2010，35（16）：E782－786.